全球原發性肝癌（HCC）50％以上發生在中國，是癌症中的第二號殺手。近年來肝癌治療總體水平有了提高，除了早期診斷率、外科手術方法技術的提高外，新的治療技術應用在肝癌治療中發揮著重要的作用。其中，以射頻消融( Radiofrequency ablation, RFA)為代表的區域性消融治療發展迅速，治療小肝癌的療效已被廣泛接受
。美國2008年版NCCN有關HCC臨床實踐指南，已確定RFA與手術同樣成為肝癌治療的重要手段。但我國肝癌患者就診時以中晚期癌為多，腫瘤大，臨床上常見的非手術適應證患者行RFA治療同樣難度大、風險高。尤對較大腫瘤、鄰近周圍臟器腫瘤及富血供腫瘤三大難題，需建立規範化治療及個體化治療；並重視影像指導下治療。
一、超聲引導RFA治療優勢
超聲引導經皮RFA治療在彩超引導下可靈活選擇穿刺途徑，引導避開異常血管、大血管、韌帶結構進針；可實時觀察進針深度及與相鄰臟器關係；彩超靈敏顯示入瘤血管及進入腫瘤的位置指導進行消融阻斷；通過超聲多切面掃查行立體定位、指導整體重疊消融；可實時監控消融過程，靈敏發現出血等併發症並引導進行消融止血；對非荷瘤肝組織損傷小，故對肝功能損害小，機體恢復快；對新生灶或肝內轉移可行反覆多次治療從而增加患者治療信心。RFA作為一項微創熱凝固治療方法，還具有無輻射、價廉、操作簡便等優勢，將在局灶型肝癌及復發癌的治療中發揮重要的作用。
二、關於適應證
臨床大量非手術適應證肝癌患者中肝臟儲備功能不佳者及非小肝癌佔多數，故中國肝癌患者RFA適應證範圍較國外報道為寬。經皮RFA治療適應證僅依據患者全身狀況（Child-Pugh分級）、腫瘤TNM分期進行選擇是不充分的，尚需結合腫瘤有無包膜、位置及毗鄰關係、血供程度及生物學行為等進行綜合分析；據此，在綜合文獻資料基礎上（NCCN 2008年肝癌診治指南、中華醫學會外科分會2008年肝細胞肝癌外科治療方法的選擇――第3版提出如下HCC射頻消融治療適應證兩等級提案及禁忌症，供參考。
(一) 適應證
指通過RFA治療可能獲得區域性根治性療效的患者：
1、≤3個癌灶，最大灶≤3.0cm。
2、單發乏血供肝癌直徑≤5.0cm。
3、手術切除1年後復發癌，腫瘤大小特徵同上。
4、上述腫瘤有包膜或邊界清晰，腫瘤外周具足夠滅瘤安全範圍者。
5、上述腫瘤肝功能Child-Pugh A級或部分B級，無肝外轉移。
(二) 相對適應證
指通過採用輔助技術治療策略，可能獲得較好療效或減瘤效果的下列腫瘤：
1、腫瘤大小形態及患者肝功能等條件符合適應證，但腫瘤位置進行RFA有一定難度及風險，如鄰近心膈、胃腸、右腎上腺、膽囊、肝門、大血管。
2、非手術適應證、多次經導管動脈化療栓塞(TACE)效果不佳血供仍較豐富的5～6cm腫瘤。
3、對較大的腫瘤或多發腫瘤聯合手術切除治療，也可擇期行分次治療。
4、肝癌行肝移植待肝期間的術前治療。
5、手術切除後1年內短期復發不適宜再次手術。
6、腫瘤合併末梢支門靜脈小癌栓
7、 部分Child-Pugh C級經保肝治療有明顯改善，腫瘤≤3個，最大灶≤3.0cm。
（三）禁忌證及相對禁忌證
指可能引起併發症或療效差的下列患者：
1、腫瘤範圍>5cm、呈多結節浸潤狀並侵及大血管。
2、腫瘤數目≥5個。
3、位於肝臟髒面的>4cm且1/3以上瘤體突出肝表面，肝尾狀葉較大腫瘤。4、有門脈主幹、一級分支或肝靜脈癌栓，嚴重肝外轉移。
5、保肝治療後無改善之Child-Pugh C級（頑固性大量腹水、黃疸等）。
6、明顯的重要臟器功能衰竭。
7、活動性感染，尤其膽系合併感染者。
8、有多次食管胃底靜脈曲張破裂出血史為相對禁忌證，需謹慎。
三、治療原則
初次消融整體滅活腫瘤是降低復發轉移的關鍵。根據CT、MR、超聲等影像方法提供的腫瘤大小、形態、部位等制定消融方案。CEUS在動脈期增強的範圍被證實可界定HCC浸潤範圍，須重視應用指導RFA。消融安全範圍應完全覆蓋並超出癌周0.5 cm；邊界不清晰、不規則腫瘤經CEUS檢查56.4％範圍增大，故採用CEUS下RFA或消融範圍至少大於等於癌周1cm為宜。大於3.5 cm腫瘤採用5 cm球形消融灶需進行多灶重疊消融，消融順序一般以腫瘤深部為先，特殊部位腫瘤以與相鄰其他臟器區域為先。多發癌灶宜行1～3次TACE 聯合RFA 或手術切除主癌灶，RFA 消融子灶的綜合治療。
四、治療方案
肝癌患者一旦確定選擇RFA治療，符合RFA治療適應證及基本條件，首先通過超聲造影（Contrast-enhanced
ultrasound,CEUS）或其他影像手段（增強CT、MRI）瞭解腫瘤的區域性情況，諸如腫瘤數目及定性、有無子灶、形態邊界是否清晰規整、浸潤範圍，其中腫瘤與大血管、周圍臟器的關係十分重要，從而確認RFA治療目標、消融範圍；繼而制定治療方案、消融定位程式；選擇相應的附加方法、策略，進行RFA規範化治療及適宜的個體化治療。
(一) 大腫瘤治療方案
對於大腫瘤採用多灶重疊計算方案消融，以最少消融灶有效滅活最大範圍瘤灶。基本內容包括消融灶數目計算，消融定位模式及合理的消融程式。如對類球體5.3 cm範圍採用正四面體模式消融4個灶；對6.5
cm的範圍採用正五稜柱模式，在最大徑切面設5個灶，正上方及正下方各設1個灶共消融7個灶，穿刺點設在距中1.3～2.2
cm；對6.5～7.5
cm範圍設正十二面體即把腫瘤分成3層，每層分別消融3灶、6灶、3灶；對不規則體腫瘤的主瘤體按其外切球或橢球體擴大治療，不規則外凸部分用小球體補充治療。可參考利用布針點旁的解剖結構協助穿刺定位。影像引導下按方案消融大腫瘤，易獲得整體適形滅活。對難以滅活又難以手術切除的大腫瘤，術中RFA證實安全有效，但有麻醉時間長，缺少引導監控手段等不足。
（二）特殊部位腫瘤個體化治療
對位於鄰近膽囊、腸管、膈肌的較大腫瘤，由於安全範圍有限，複發率高、併發症多，需採用個體化方案治療。大體上針對相鄰區域腫瘤設計多個小球灶消融，同時採用相應的策略如區域性注水分離腫瘤，提拉擴針等技術提高滅活率並減少周圍臟器灼傷，治療後採用積極的對應措施均有助於減少合併症。開腹術中或腹腔鏡下RFA，有利於上述腫瘤以及肝表面大腫瘤得到妥善治療。
（三）富血供腫瘤治療策略
採用TACE1-2次治療控制腫瘤血供後RFA可提高療效；對TACE效果不滿意、不能堅持治療，但血供仍較豐富的難治性腫瘤，RFA同樣存在難以徹底滅活，易復發轉移等問題。行單獨RFA治療時，首先採用高能量的小球灶對彩超顯示荷瘤血管穿入腫瘤的區域，進行多球灶“壘加凝固”，增強阻斷血管後消融其他區域，也可採用經皮荷瘤血管碘油栓塞 ,在腫瘤缺血狀態下即刻RFA，可明顯擴大消融範圍。對經TACE或經酒精注射等區域性治療的病例，通過CEUS瞭解腫瘤壞死或活性區域指導RFA，可有效滅活腫瘤，減少損傷正常組織。
（四）難治性腫瘤聯合治療
對邊界不清晰、大於6 cm的非手術適應證肝癌更宜配合外科、TACE行綜合治療。採用先消融腫瘤近肝血供區域及安全範圍，縮小腫瘤後擇期手術切除，可降低復發轉移，延長生存期。還可採用減少TACE次數聯合RFA提高滅活率，並降低損傷肝儲備功能。有報道術中應用Pringle策略暫時阻斷門靜脈及肝動脈，可降低靶腫瘤及臨近肝組織的血液供應，而獲得更安全、徹底的消融效果。
五、常見併發症及其發生原因分析
近年來,隨著RFA 方法的廣泛應用和治療病例的增加,有關RFA 治療併發症報道逐漸增多,有些甚至可導致死亡。因此，充分了解RFA併發症的發生原因,掌握正確的處理方法,
有利於更安全地開展此項治療，更好地選擇適應證, 減少嚴重併發症的發生，並提高射頻治療的療效。
射頻治療的併發症主要由介入性操作引起的機械性損傷、熱消融治療導致的熱損傷以及其他原因引起感染等。研究報道射頻治療肝腫瘤的嚴重併發症發生率約為2.2％～8.9％，死亡率為0.09％～1.6％；本中心報道一組1003人次RFA治療，嚴重併發症發生率2.3％（23人次），包括腹腔內出血7例，腸穿孔3例，膽管狹窄1例，血性胸水2例，針道種植轉移7例等。國內外有關併發症報道中出血和腸穿孔較嚴重，是發生死亡的主要原因，腹壁種植轉移發生率較高，影響RFA推廣應用。
展望
RFA治療肝癌，由於微創、不損傷肝臟儲備功能，不僅使眾多患者延長生存期，並獲良好的生命體徵及生活質量，可行反覆多次治療使患者增強了治病信心。隨著治療技術的嫻熟，接受該項治療患者增加，在我國應用前景廣闊。重視在影像學指導下規範化RFA，可提高對非手術適應證肝癌及術後復發癌的療效，拓展應用範疇。臨床研究證實，RFA聯合TACE、RFA縮小腫瘤二期手術切除或阻斷動脈血供、開腹RFA等治療模式，使RFA在肝癌綜合治療中發揮重要作用，也為建立符合國情的肝癌治療模式提供有效的微創治療手段。
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