探討一下局麻下膝胸臥位後路顯微內窺鏡下椎間盤切除術的臨床優點，局麻下膝胸臥位後路顯微內窺鏡下椎間盤切除術，不僅多方面減少了切口的出血，增加了術野的清晰度，提高了手術的安全性，而且最大限度地保護了嵴柱的穩定性。認為較其它麻醉、體位下手術具有明顯的優越性，值得提倡。局麻下膝胸臥位後路顯微內窺鏡下椎間盤切除術，常採用硬膜外麻醉下俯臥位手術，本科自2001年6月~2004年3月用此種手術方法共治療腰椎間盤突出症46例，優32例，優良率約98％，作者體會有很多優點，現交流如下。
一、手術方法
以L4~5左側突出椎間盤手術為例。患者先趴於手術檯上，腋下和髖部橫行放一軟墊，要求髖部軟墊厚度較腋下軟墊高2~3倍，然後放下手術檯的後半部使下肢懸空後，雙膝屈曲置於表面帶有軟墊的高凳上，此時患者處於屈腰屈髖屈膝狀態，極似膝胸臥位。常規消毒鋪巾，用2％利多卡因局麻後，在棘突上插入定位針，C型臂X線機透視確定椎間隙無誤後，以導針為中心，做長約1.5~1.8cm縱行切口，沿導針逐級更換擴張套管後放入手術工作通道，與自由臂連線並固定，將顯微內窺鏡系統插入工作管，調節焦距至術野清晰。用髓核鉗清除椎板及椎板間隙表面的肌肉等軟組織，顯露椎板間隙、黃韌帶。用槍式咬骨鉗咬除少量的椎板下緣及黃韌帶開窗，顯露硬膜囊及L5神經根。用神經根拉鉤牽開並保護神經根個別患者不能耐受者，可做神經根封閉，顯露突出的椎間盤，用微型尖刀切開後縱韌帶及纖維環，用髓核鉗咬除變性的間盤組織。若神經根管有狹窄沿神經根潛行擴大側隱窩，使神經根徹底減壓。沖洗傷口並止血，拔除工作通道，縫合切口，術前1d、術前0.5h應用抗生素，術後繼續應用抗生素3~5d。術後次日開始直腿抬高鍛鍊，術後3d可戴腰圍下地活動，一週後行腰背肌功能鍛鍊，3個月不做重體力勞動和彎腰搬重物。
二、結果
行局麻下膝胸臥位後路顯微內窺鏡下椎間盤切除術的46名患者中，有32名患者症狀完全消失，13名患者感覺症狀較術前明顯好轉，但還有腰痛但不影響正常工作，無術後症狀加重患者。術中硬膜破裂1例，無椎間隙感染、神經根損傷等併發症。
三、討論
局麻下膝胸臥位後路顯微內窺鏡下椎間盤切除術是近年來治療腰椎間盤突出症的新技術，是現代微創外科的發展方向。它將傳統的開放式手術與內窺鏡技術完美地結合起來，在很大程度上既克服了傳統開放式手術的缺點又克服了經皮穿刺椎間盤切吸術的盲目性。其主要優點有:切口小，出血少，不需廣泛剝離椎旁肌，僅需咬除少量椎板下緣或部分小關節，不影響嵴柱的穩定性，避免了術後腰椎不穩，降低了下腰痛的發生率；鏡下手術視野清晰度高，減少了損傷硬膜、神經根的機會；患者痛苦小，康復快，易為患者接受。
本科採用局麻下膝胸臥位手術具有以下優點：
1、局麻加用腎上腺素，可減少切口的出血，術中出血少，視野清晰，術中一般不需用生理鹽水沖洗視野，減少了血汙染顯微內窺鏡攝像頭及光源的情況，可縮短手術時間；
2、術中神經敏感性高，如觸及神經根，患者馬上訴說疼痛，可避免損傷神經根，同時詢問患者疼痛的部位是否和術前一致，進一步證實定位是否正確；
3、膝胸臥位下腹壓低，椎管容積擴大，同時雙下肢呈屈髖屈膝位，相對多的血液淤積於下肢,體迴圈血量減少，從而使椎管內靜脈壓力降低，減少了術中出血；
4、膝胸臥位下可達到屈腰的效果，椎板間黃韌帶緊張，減少黃韌帶皺褶，有利於分離咬除黃韌帶；
5、膝胸臥位下椎板間隙張開，使95％的患者能經椎板間隙內完成鏡下椎間盤手術的操作，避免了過多咬除椎板、小關節，即可顯露神經根和椎間盤，特別是對於椎板間隙明顯變窄及呈疊瓦狀椎板的患者，優點顯得更為突出；
6、椎間盤與椎板間隙在水平面上相對位移於同一平面，不必咬除椎板下緣即可摘除突出的椎間盤；
7、經椎板間隙進行椎間盤手術，可減少咬除骨質，減少骨面滲血，保持視野清晰；
8、膝胸臥位下手術適合中央型的椎間盤突出，雙下肢疼痛的患者，避免了側臥位的不足。
總之，局麻下膝胸臥位後路顯微內窺鏡下椎間盤切除術需要術者具有熟練的開放手術技能，熟悉椎間盤周圍的組織解剖關係，做到手眼協調。由於術野小而深，少量出血可造成術野不清，在內窺鏡下控制神經根周圍靜脈叢出血非常重要。局麻下膝胸臥位後路顯微內窺鏡下椎間盤切除術不僅多方面減少了切口的出血，增加了術野的清晰度，提高了手術的安全性，而且最大限度地保護了嵴柱的穩定性。作者認為較其他麻醉、體位下手術具有明顯的優越性，值得提倡。
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