精索靜脈曲張(varicocele，VC)是指因精索靜脈迴流受阻或瓣膜失效、血流淤積而造成精索蔓狀靜脈叢血管擴張、迂曲和變長。青春期前小兒很少出現，從10歲左右開始，發病率上升，約為 4.1％～16.2％。主要臨床表現為陰囊墜脹不適、疼痛和成年後男性不育症，早期診斷並給予及時的治療，可以有效逆轉睪丸發育障礙，改善精液質量，降低成年後不育的發生率。
精索靜脈高位結紮術是治療精索靜脈曲張的有效方法之一，傳統腹腔鏡手術一般採用三或四孔法手術，2010年7月～2011年6月我科行兩孔法腹腔鏡下精索靜脈高位結紮術治療小兒精索靜脈曲張16例，療效滿意，現報道如下。
資料與方法
臨床資料
患者共16 例，年齡8～15歲，平均 10.6 歲，左側14例，雙側2例，病史3～14月，平均7.5個月。體檢均可見陰囊腫大，陰囊內可觸及成串、成團或蚯蚓樣扭曲擴張的蔓狀精索靜脈叢，Ⅱ度 5例，Ⅲ度 11 例。術前查陰囊 B 超提示左側或雙側精索靜脈明顯擴張，血管內徑2.1～3.2mm，平均2.4mm，均有血液返流訊號，排除繼發性精索靜脈曲張。患兒述陰囊有墜脹不適感，逐漸加重，平臥休息後症狀減輕，直立行走或運動時症狀加重。
手術方法
全身麻醉，平臥位，臀部墊高，頭低腳高位20～30°，術側抬高15～30°，選擇臍部下緣弧形切口長約5mm，布氏巾鉗提拉切口，置入氣腹針，建立 CO2人工氣腹，氣腹壓力 10～12mmHg，拔出氣腹針，原切口插入 5mm Trocar套管，置入30°腹腔鏡，觀察腹腔內臟器及雙側精索內靜脈，排除腸道損傷及腹壁下出血。腹腔鏡引導下在臍與恥骨聯合連線中間取5mm縱行切口，插入5mmTrocar，建立操作通道，牽拉腸管顯露術野，在內環口上方透過腹膜可清晰看到走向頭側的精索血管和入盆腔的輸精管。
更換操作剪刀，在距內環口3～5cm 處沿精索血管表面"T"形剪開側腹膜約2cm，遊離精索血管，可見搏動的精索動脈，遊離精索內靜脈2～3cm，用2枚Hemolok雙重阻斷，分離時注意保護與精索內靜脈伴行的精索動脈，腹腔鏡下觀察創面無滲血，側腹膜可不作處理,探查無遺漏的精索靜脈後結束手術。排空腹內 CO2 氣體，依次退出操作鉗和腹腔鏡，組織膠水粘合切口。
隨訪
術後隨訪 6～24 月，隨訪內容包括切口癒合情況，曲張靜脈消失情況，有無復發及有無睪丸萎縮等併發症發生。
結果
16例患兒手術均獲成功，手術時間25～40min，平均28min;術中無出血、無輸精管損傷、腹膜後血腫等，術後切口疼痛及腹部疼痛輕，術後1天可下地活動;無發熱、切口感染，無皮下及陰囊氣腫，無陰囊血腫。術後3～5d出院，平均住院3.8d;出院時靜脈曲張均有明顯減輕，其中13例症狀消失，2例症狀減輕，1例出現左上肢麻木感，觀察1天后明顯減輕，術後全獲隨訪6～24月，平均12月。隨訪期間均無復發，陰囊腫塊均明顯縮小或消失，無附睪炎、睪丸萎縮等併發症發生。
討論
小兒精索靜脈曲張臨床上並不少見，一般都發生在左側，約佔80％～98％，兩側者不足20％，單純發生於右側極少見。青春期前小兒很少出現，從10歲左右開始，發病率上升，國外文獻統計青少年精索靜脈曲張的患病率約4.1％～16.2％[4]。國內相關的文獻報道青少年精索靜脈曲張患病率為8.5％一19.8％。其中小於10歲的患病率為1％，11～19歲之間的青少年患病率為11％。
精索靜脈曲張可分為兩種型別：原發性和繼發性。精索靜脈曲張患者由於陰囊內迂曲靜脈團塊壓迫動脈使其血流減少，靜脈迴流不暢，血液滯留，腎上腺和腎靜脈內有害的代謝物質反流，再加上區域性溫度升高，睪丸組織 CO2 堆積， 區域性長期處於缺氧狀態，兒茶酚胺、血內皮質醇、前列腺素的濃度增加均可影響睪丸的生精能力。
吳榮德等研究發現，在兒童期及青春前期精索靜脈曲張已對睪丸組織產生損害，睪丸的生精細胞和支援細胞均已出現明顯的病理變化，且這種變化將隨著患兒年齡的增長及患病程度的加重而更加明顯，最終會影響到右側睪丸，治療越早其預後越好。
2011年歐洲小兒泌尿外科指南推薦的青少年精索靜脈曲張的手術指徵是:
①與精索靜脈曲張有關的睪丸體積縮小;
②導致睪丸區域性環境的改變而影響生育;
③雙側明顯精索靜脈曲張;
④精液質量異常( 青春後期);
⑤對促黃體激素釋放激素激發試驗超常反應的精索靜脈曲張;
⑥精索靜脈曲張症狀嚴重者。傳統治療方法為開放手術,主要有經腹股溝路徑和經腹膜後路徑，由於傳統開放手術創傷大，複發率高，可達7-35％，平均14.97％，逐漸被臨床擯棄。
腹腔鏡下精索靜脈高位結紮術創傷小、恢復快，已經被廣泛應用於臨床中，手術方法包括保留精索動脈的Ivan issevich術式以及高位精索血管結紮的Palomo術式，腹腔鏡下精索靜脈高位結紮術自 1990年應用於臨床，大多采用三孔或四孔法操作。我們採用的是保留精索動脈的Ivanissevich術式，全部採用2個5mm穿刺孔，一孔放置腹腔鏡，一孔用於操作，均順利完成手術，本組16例患兒手術中無出血，無精索動脈、輸精管以及腹腔臟器損傷等併發症，術後無陰囊血腫、附睪炎、睪丸萎縮等併發症。
我們的體會是，兩孔法腹腔鏡手術的優勢在於：
①手術創傷小，切口美觀，不損傷肌肉和血管，對於雙側病變，這種優勢更明顯。本組腹腔鏡中有2例為雙側，僅需要2個孔就可以完成手術，而開放手術則需兩處切口，術後瘢痕較大，影響美觀。
②手術視野清晰，術中操作簡單，進入腹腔後，精索靜脈清晰可見，加之腹腔鏡有放大作用，動脈、靜脈及輸精管分辨清楚，不需解剖提睪肌，僅需開啟後腹膜、遊離精索靜脈，結紮位置較高，不會損傷輸精管及其動脈，可減少其他組織的副損傷，避免術後睪丸萎縮的發生，Hemolok雙重結紮, 不必切斷血管，出血量極少，若為雙側更顯示了其優越性。
③手術時間短，減少術中術後併發症，術後恢復快，且對於開放手術失敗者、曾行腹股溝區手術者，更應選擇腹腔鏡手術。
④兩孔腹腔鏡較單孔腹腔鏡操作簡便，不需要專門單孔腹腔鏡操作器械，成本低廉，易於學習，更適於目前中國國情;較三孔、四孔腹腔鏡創傷更小，瘢痕更少，更美觀。
我們主張在較熟練的腹腔鏡技術基礎上開展小兒精索靜脈曲張腹腔鏡手術，手術將更安全，更有效。總之，兩孔法腹腔鏡精索靜脈曲張高位結紮術創傷小、療效好、恢復快、安全可行，易於為臨床醫生掌握，值得小兒外科臨床推廣。
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