精索內靜脈高位結紮術是治療精索靜脈曲張的主要方式，包括開放手術和腹腔鏡手術。近年來，經臍單孔腹腔鏡技術（embryonic natural orifice transluminal endoscopic surgery，E-NOTES）因其創傷小、恢復快、美容效果佳等優勢，正成為該疾病手術治療的新選擇。我們對E-NOTES手術進行改良，於2010年3~7月，採用經臍雙通道腹腔鏡技術治療14例精索靜脈曲張患者，效果滿意。現報告如下。
1、臨床資料 本組14例均為我院住院患者。年齡10～35歲，平均22歲；其中10～16歲4例，19～35歲10例。左側8例（小兒3例），右側2例，雙側4例（小兒1例）。病程2個月～3年。因陰囊墜脹不適就診8例，因婚後不育就診5例，體檢發現精索靜脈曲張（雙側）就診1例。Ⅱ度5例，Ⅲ度9例。患者術前均行彩色多普勒超聲檢查，精索內靜脈直徑均＞2.0mm，Valsalva試驗可見血液返流。4例小兒患者患側睪丸容積較對側減少15～20％。10例成年患者均行精液分析檢查。
2、裝置和器械 均使用普通腹腔鏡及其器械：5mm Trocar（Stryker USA），5mm 30°腹腔鏡（Stryker USA）；5mm無損傷分離鉗（Stryker USA），5mm 推結器（Stryker USA）；5mm超聲刀（Ethicon USA）。
3、手術方法 全麻。頭低腳高15°仰臥位。分別取臍左右側緣約5mm切口，切開面板（不切開皮下及腹直肌鞘），分別置入一5mm Trocar，插入5mm 30°腹腔鏡及操作器械。距內環口上方約2～3cm處切開後腹膜顯露並遊離出精索靜脈，用7號絲線採用體外打結推入腔內收緊方法，結紮精索靜脈兩道，血管不離斷。如為雙側病變，同法處理對側。予5-0 Vicryl線皮內連續縫合切口。
4、統計學分析 10例成年患者手術前後精液分析指標採用中位數表示，統計學分析採用SPSS14.0軟體包處理，統計學方法採用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
5、結果
本組14例手術均成功完成。單側手術時間10～40min，平均25min；雙側手術時間28～51min，平均38min。術中、術後無明顯併發症發生。術後均無需止痛藥，無陰囊積氣及水腫。術後第1天下床活動，術後住院3～7d，平均5d。隨訪1～5個月，患者陰囊墜脹不適感緩解或消失，曲張精索靜脈團塊縮小或消失；4例患兒睪丸容積變化不明顯；10例成年患者未發現患側睪丸萎縮，複查精液分析結果較術前明顯好轉。臍部切口癒合良好，被周圍的皺褶所遮蔽，瘢痕不明顯。
6、討論
精索靜脈曲張可導致男性不育。成年男性大約40％的原發性不育及80％的繼發性不育者患有精索靜脈曲張。臨床上常見於青壯年，且多發生在左側。但近年來發現小兒精索靜脈曲張發病率高達8.5％～19.8％，雙側精索靜脈曲張的發病率可達本病的40％以上。手術是治療精索靜脈曲張最有效可靠的方法，可使大部分患者恢復生育能力。本組10例成人患者術後精液質量均有改善。鑑於精索靜脈曲張是一種進展性的疾病，故目前對小兒患者亦主張早期手術治療。本組4例小兒患者術後隨訪睪丸容積變化不明顯，考慮與隨訪時間過短有關。
傳統腹腔鏡技術行精索內靜脈高位結紮，多為三孔法或二孔法，且需使用10mm腹腔鏡。對於單側病變患者而言，有學者認為其創傷與傳統開放手術並無顯著差異。近年來，單孔腹腔鏡手術（laparoendoscopic single-site surgery, LESS）的出現，為微創治療精索靜脈曲張提供了新的思路。其中E-NOTES利用臍“自然腔道”進行手術，可以獲得腹壁無瘢痕的效果。
我們在E-NOTES基礎上加以改進，實施經臍雙通道腹腔鏡精索內靜脈高位結紮術，具有以下優勢：其一，臍緣分別切開兩個長5mm切口放置trocar，較E-NOTES手術切開臍緣3~4cm放置專用的Port創傷更小，美容效果更佳，尤其可以減少手術及手術瘢痕對小兒心理造成的不良影響；其二，腹腔鏡和操作器械之間的距離較遠，有效減少了操作器械與腹腔鏡之間的碰撞，提高了手術效率；其三，臍緣切口不切開皮下及腹直肌鞘，直接置入2個5mm Trocar，有效地避免了漏氣，也減少了因購置特殊Port所增加的手術成本；其四，採用絲線結紮精索內靜脈，降低了因使用血管結紮鎖而增加的手術費用，同時也避免了因使用鈦夾而造成的結紮不牢，導致術後復發。當然，通過單一操作通道打結存在一定的難度。為了克服這一困難，我們採用體外打結推入腔內收緊的方法結紮精索靜脈，熟練後手術時間並不延長，本組後期病例單側手術時間最短者僅10 min。
儘管本組病例較少，隨訪時間短，但微小的創傷、較快的恢復、良好的美容效果以及未發生圍手術期併發症，充分顯示出經臍雙通道腹腔鏡精索內靜脈高位結紮術的安全性和可行性，對小兒及雙側患者尤為適用。另外，本術式無需特殊裝置，學習曲線短，利於推廣，可作為E-NOTES技術的“入門”手術。
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