胰島細胞瘤是很少見的疾病，發病率為1/100萬，佔胰腺腫瘤的1％～2％，可發生於任何年齡，多見於30～60歲，可分為功能性與無功能性兩種。功能性胰島細胞瘤因分泌過量胰島素導致反覆低血糖發作，臨床主要依靠症狀體徵和實驗室檢查，定性診斷並不困難。胰島細胞瘤診斷的難點在於定位診斷，由於目前的治療主要依賴手術，因此術前定位診斷極為重要。
以往多種影像學檢查如腹部超聲(US)、CT或MR檢查對於較大的胰島細胞瘤有較高的陽性檢出率，而對於較小(<2 cm)的胰腺內分泌腫瘤診斷陽性率大大下降。近幾年隨著超聲內鏡的發展與應用，有報道對於直徑<2 cm的胰腺內分泌腫瘤內鏡超聲的敏感性優於其他影像學檢查，特別是介入性超聲內鏡發展，使胰島細胞瘤的診斷與治療有了革命性的改變，使用介入性超聲內鏡可以同時完成胰島細胞瘤的定位、定性診斷及治療。
我科這例功能性胰島細胞瘤病人因高齡且有手術禁忌，因此不考慮手術切除治療，於是我科決定大膽創新為該病人行超聲內鏡引導下注射無水乙醇治療。
病例簡介
患者，女，87歲，因昏睡四天，呼之不應6小時，氣管插管3天，於2013年12月02日人院。患者四天前出現昏睡，精神狀態差，家屬自測末梢血糖2.7mmol/L,自行口服高糖後症狀好轉，3天前患者出現呼之不應，口服食物後效果不佳，立即經120救護車送至我院急診搶救室，入院時患者神志不清，呼之不應，顏面部浮腫明顯，口脣無紫紺，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及乾溼性簦穆80次/分，腹部未捫及腫塊，四肢浮腫明顯，急查血常規，血糖2.07mmol/L，BUN30.8mmol/L,血鈉147.0mmol/L,初步診斷為低血糖，胰腺佔位，胰島細胞瘤?
肺部感染，立即給予高糖靜滴糾正低血糖狀態，給予置胃管，尿管，行深靜脈穿刺置管持續泵入高糖，腹部CT示胰尾部富血供結節灶，符合功能性良性佔位性病變。2013年12月31日行內鏡超聲檢查：胰腺尾部可見實性低迴聲灶(圖1)，直徑24mm*20mm，輪廓尚清，內部回聲不均勻，血供豐富，周圍淋巴結無腫大，初步診斷為功能性胰島細胞瘤。
隨後行EUS-FNA術，在超聲內鏡引導下用波科25G穿刺針經胃後壁穿刺胰腺尾部腫瘤，反覆穿刺2次，取出少量組織，送病理。最後行EUS-FNI術(圖2)，自穿刺針向腫瘤內部注射無水酒精5ml，腫瘤內散在高回聲影像(圖3)，檢查胃壁穿刺處無活動性出血後退鏡(圖4)，操作過程順利，穿刺過程中有一過性顏面部潮紅，考慮酒精過敏，病人生命體徵穩定。術後病人恢復良好，術後1小時監測血糖10.8 mmol/L，以後血糖逐漸升高，術後10小時血糖16.2 mmol/L，此時停用靜脈輸入高糖，病人血糖波動於15.5-20.4 mmol/L，給予胰島素降糖對症處理。
討論
1、胰島細胞瘤的定位
胰島細胞瘤佔全部胰島內分泌腫瘤中的70％一75％。胰島細胞瘤分佈均勻，胰頭、體、尾各佔1/3左右，直徑多在1.0至2.5 cm，80％小於2.0 cm 1。胰尾部周圍臟器結構較多，易相互影響，給腫瘤定位造成困難。胰島細胞瘤多為單發和良性，其定位診斷比較困難。有學者2報道影像學方法的陽性檢出率為US13.3％、CT 50％、EUS 73.9％、DSA(選擇性血管造影)80％，EUS陽性率明顯高於US及CT，與DSA相近(P=0.629)。胰島細胞瘤大部分為富血管性，極少數為乏血管性或囊性。DSA檢查是利用腫瘤血供豐富的特點，表現為動脈期腫瘤區血管增多、扭曲及實質期的腫瘤染色。在過去的20年中DSA一直被認為是胰島素瘤定位診斷的“金標準”，文獻報道陽性率達67％一87％。其缺點
①假陽性率較高，如副脾、腫大的淋巴結、不透光的腸袢，皆可誤認為是腫瘤而誤導手術;
②對乏血管性胰島素瘤的檢出率低;
③是有創檢查，對技術條件要求高，有一定併發症存在。內鏡超聲是使用高頻探頭從胃或十二指腸內近距離探測胰腺病灶，憑藉其高解析度、更接近靶器官的優點，可對胰腺進行更精確、細緻的觀察。
文獻報道內鏡超聲下胰島素瘤表現為邊緣完整、輪廓清晰、內部呈等回聲、低迴聲的類圓形團塊影，診斷準確率可達77％～96.9％，有較高的定位價值3。據報道EUS陽性率接近DSA，但由於DSA為有創性檢查，且操作複雜，有一定的併發症，只能在少數三級甲等醫院進行，尚不能廣泛應用，而EUS檢查對胰島素瘤術前定位診斷優於CT、US等傳統影像學方法，是臨床上有價值、簡單、易推廣的方法，可作為定位檢查的首選。
2、胰島細胞瘤的治療
目前胰島細胞瘤的治療措施有以下幾方面：
①手術切除腫瘤，如果術前未明確腫瘤部位而高度懷疑胰島細胞瘤，可行手術探查。
②手術有禁忌證、拒絕手術以及術後症狀未緩解或復發者，可藥物治療。長效生長抑素類藥物能抑制正常胰島細胞的分泌，也能抑制胰島素瘤的分泌;苯妥英鈉及心得安對胰島素分泌有一定的抑制作用;腎上腺皮質激素也可減輕症狀。藥物治療同時應注意增加餐次，多吃含糖多脂的食物，必要時加用腎上腺皮質激素以防低血糖發作。
③不能切除或已有轉移的惡性胰島細胞瘤，可用化療或介人治療。20世紀90年代初，隨著凸面線陣型超聲內鏡的誕生，介人性超聲內鏡技術隨之迅速發展起來，出現了超聲內鏡介導下的穿刺、引流及黏膜切除等技術。這些技術的出現使超聲內鏡介入治療(無水酒精注射或射頻消融)胰島細胞瘤成為可能，EUS-FNA技術還可以在治療之前得到病理診斷，從而更好的指導治療。
3、注射劑量和注射方法
腫瘤定位後以腫瘤最大截面為穿刺平面，按球形體積計算出注射劑量，我們採用自創的三點注射法進行注射，方法如下(圖5)：由遠及近依次注射1點四分之一劑量，2點四分之二劑量，3點四分之一劑量，這樣可以最大範圍覆蓋腫瘤細胞。
4、與傳統診斷、治療胰島細胞瘤的方法相比介人性超聲內鏡有如下特點：
1微創：患者不用開腹，超聲內鏡從口腔通過食管進入胃或十二指腸，通過超聲找到胰腺腫瘤，通過內鏡的治療管道進行操作，對人體的創傷很少，術後患者腹部無疤痕，屬微創手術。其次，術後患者能完全清醒，可下地行走。2安全：波科25G穿刺針針芯非常纖細，對穿刺部位組織的損傷非常小，從而有效的避免了出血、穿孔、感染及胰腺炎等併發症的發生，當然其併發症的發生率還需今後大樣本來判定。3定位、定性、治療三位一體:診斷治療同時進行，化繁從簡。4可重複治療:對於復發或再發的腫瘤可以反覆治療。
展望未來，隨著內鏡技術的發展，超聲內鏡介入治療(射頻消融或無水酒精注射)胰島細胞瘤是否會取代傳統手術成為胰島細胞瘤治療的金標準呢?我們拭目以待。
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