垂體腺瘤是神經外科常見疾病，因其位置隱蔽，周圍毗鄰重要結構多，腫瘤不易全切，復發機率高。目前多數垂體腺瘤的手術治療時首選經鼻蝶入路。隨著經鼻蝶手術的普及，術後復發需要接受再次手術的病人也逐漸增多。
無論前次手術是在顯微鏡下還是內鏡下進行，都對手術路徑造成較大的影響，使得再次手術的困難性和風險性明顯增加。近年來顱底內鏡技術發展迅速，內鏡下經鼻蝶再手術治療垂體腺瘤已經成為較常見的手術方式。現就內鏡經鼻蝶入路再手術切除復發垂體瘤進行初步分析，總結其特點。
1、資料與方法
（1）臨床資料
2008年1月1日至2012年6月30日，共進行垂體瘤手術527例，其中內鏡下再手術病例52例。所有再手術病人均因垂體腺瘤接受過經鼻蝶垂體腺瘤切除術，其中18例(34.62％)為內鏡手術，其餘均為顯微鏡手術。初次手術後均經過病理證實確認為垂體腺瘤。所有病人均因為術前診斷垂體瘤復發而接受再次手術。
其中男25例，女21例，平均年齡44.08±13.69歲。其中兩次手術者42人，42例。三次手術及以上者，4人，10例。再手術距上次手術時間三個月至11年，平均3.96±4.8年。術前有視力視野缺損者32例;有內分泌異常者29例，其中PRL高於正常值兩倍以上者12例，生長激素升高者3例，孕酮下降6例，促甲狀腺激素下降6例，促腎上腺皮質激素下降7例。所有泌乳素型腺瘤均為服用溴隱亭無效或不能耐受藥物者。
2、方法
所有病例均在全麻下行單鼻孔內鏡經鼻蝶入路腫瘤切除術。術中採用全身麻醉，病人仰臥位，需術中導航的病例用Mayfield 頭架固定。0.5％稀碘伏灌注鼻腔消毒。用30°內鏡經右側單鼻孔探查鼻腔，鬆解鼻腔粘膜的粘連。根據鼻中隔與中鼻甲之間找到蝶篩隱窩，蝶竇開口有時粘連看不清，確認位置後可以切開粘膜暴露蝶竇口位置。
嚴格按照中線清除蝶竇內粘連的粘膜和瘢痕組織，在兩側頸內動脈隆起之間開啟鞍底硬膜，在內鏡直視下切除腫瘤。腫瘤切除後瘤腔均用Surgicel止血纖維及明膠海綿填塞，並應用雙層人工硬膜及耳腦膠行顱底重建。術後8-24小時均行頭顱CT檢查。術中發現腦脊液鼻漏者，均取下肢肌肉、脂肪填塞，同時進行腰大池引流。術後出現腦脊液漏者，給予腰大池引流，臥床。
3、結果
（1）腫瘤全切33例(63.46％)，次全切除11例(21.15％)，部分切除8例(15.38％)。術中出現腦脊液鼻漏8例(15.38％)，術後48小時內出現腦脊液鼻漏3例(5.77％)。均經腰大池引流、臥床，於一周內治癒。
（2）術後病理，根據免疫組化結果：無功能腺瘤33例，泌乳素腺瘤13例，生長激素腺瘤4例，ATCH腺瘤2例，病理未見腫瘤2例。
（3）術後視力視野明顯改善8例，無改善4例，無惡化病例。術前PRL增高12例，術後5例仍增高，其中兩例較術前顯著下降。生長激素升高者3例，術後恢復正常1例，明顯下降2例。孕酮下降6例，促甲狀腺激素下降6例，促腎上腺皮質激素下降7例，術後均無明顯改善。
4、討論：
（1）術前診斷：
本組有2例手術後病理報告未見瘤細胞。考慮為術後瘢痕增生誤診為垂體瘤復發。垂體瘤經鼻蝶手術後，蝶竇內及鞍內出現瘢痕增生，有時可能誤做腫瘤復發，術前影像檢查不易區別。建議垂體瘤手術後注意及時進行影像學與內分泌學複查，保留完整資料，根據病變進展情況判斷是否復發。對於變化緩慢，沒有明顯臨床症狀的復發病例，手術宜謹慎。垂體瘤手術後磁共振複查時間，儘管仍有爭議，但多數作者意見一般以術後三個月左右為宜。三個月內，由於缺血、水腫垂體組織及鞍區環境的變化，改變了垂體和腫瘤的訊號特徵。
鞍內填充物未完全吸收，以及區域性組織炎症等原因，對殘存腫瘤、炎性改變、正常垂體均不易分辨。但目前對於磁共振檢查的間隔時間尚無統一意見。同時，對於功能性垂體腺瘤，需要檢測其內分泌的變化情況，對於內分泌指標有明顯反覆的應儘早複查，及時進行放療。本組有一例GH腺瘤，首次手術後GH下降，三個月內即出現升高，放療後無明顯改善，三個月後複查MRI發現腫瘤復發。再次手術後半年再復發。
（2）鼻腔結構變化：
鼻腔粘膜粘連，正常解剖標誌不清。多數病人存在明顯的鼻腔粘膜粘連，有部分病人鼻中隔穿孔。尤其在鼻中隔根部的穿孔容易與蝶竇開口混淆，導致方向判斷錯誤。國內手術者很少採用切除中鼻甲的操作，故多數病人可以以中鼻甲導引尋找蝶竇開口。部分病人前次手術後鼻腔粘膜明顯萎縮，內鏡下視野比初次手術擴大，很容易建立鼻腔工作通道。
（3）骨性結構變化
前次手術後，骨性結構已經破壞，再手術時變化多樣，主要是：
骨性鼻中隔不完整。根據前次手術者的不同操作習慣，鼻中隔缺損程度不同。本組再手術中，骨性鼻中隔根部無一完整。術中鼻中隔根部是重要中線定位標記，骨性鼻中隔部分缺如的病人，內鏡下可以方便地向前下方稍擴大術野，多可有效顯露上次手術邊緣，找到殘存的鼻中隔根部，而顯微鏡手術，這是很難做到的。對於前次手術為顯微鏡操作者，因為術野限制，鼻中隔缺損範圍有限，本方法尤其有效。
蝶竇壁和蝶竇間隔以及鞍底情況變異很大。本組手術中，有兩例術中見到蝶竇前壁和蝶竇間隔的骨性結構幾乎完全恢復，但因為是新生骨，薄而韌，與粘膜粘連較緊，磨鑽磨除時手感明顯不同，手術中應注意。部分病人蝶竇壁有明顯增生，但仍有明顯缺損，同時，因鼻腔粘膜、蝶竇記憶體在大量瘢痕、粘連組織，解剖關係混亂，容易造成判斷困難。此時需要耐心清理瘢痕組織後根據情況環形擴大骨窗範圍，直到術野顯露滿意。處理蝶竇過程中，術前進行蝶竇薄層CT掃描，仔細判讀骨性結構變化情況至為關鍵。
內鏡與顯微鏡比較，在蝶竇內操作階段的優勢是視野寬廣，視角可以隨意轉換，多數能夠清楚暴露兩側視神經隆起、頸內動脈隆起、視神經頸內動脈陷窩等結構，直視下進行開放鞍底的操作。有利於定位和避免重要結構的損傷。對於結構特別複雜的病例，若有條件，使用術中導航可以非常有效地幫助進行術中定位，避免迷航與誤傷。如果術中出現迷航，應該停止手術，進行影像學檢查，明確定位後再繼續操作，禁忌盲目探查。接近鞍底時，如果結構不清，有條件可以使用微型多普勒超聲探查頸內動脈位置。
（4）鞍底操作：前次手術後，部分病人出現新生骨，鞍底骨孔變小，部分完全恢復封閉狀態。需要用高速磨鑽再次磨除。此步操作之前一定要清除蝶竇內瘢痕組織，清楚顯露蝶竇內結構，確認上次手術後骨窗邊界，以頸內動脈隆起、視神經隆起和斜坡切跡作為參照確定鞍底骨磨除範圍。
多數病人鞍底已經沒有骨質，有需要時僅需在前次手術基礎上適當擴大即可。切開鞍底硬腦膜時需注意部分病人可見到前次手術放置的人工硬腦膜，需要仔細分離後取出。內鏡在此步驟對於鞍底硬膜和瘢痕組織的區分能力要好於顯微鏡。
（5）腫瘤切除：再手術病人鞍內結構複雜，許多是腫瘤與瘢痕組織混雜切除，瘤腔形態不規則。內鏡在此可以發揮抵近觀察的先天優勢，對於減少觀察和操作死角，增加腫瘤切除概率有明顯助益。本組病例中，顯微鏡手術後有殘餘腫瘤的病人12例，再手術全部切除9例(75％)。而內鏡手術後殘餘腫瘤病人5例，再手術全切僅2例(40％)。說明首次手術中內鏡手術切除效果要優於顯微手術。內鏡手術對於侵入海綿竇的腫瘤觀察清楚，很多顯微鏡死角內的腫瘤使用內鏡可以方便的切除。
即使遇到海綿竇出血等情況，也可以在直視下從容處置。大大擴充套件了經鼻蝶手術的適用範圍。在處理與海綿竇、頸內動脈關係密切的腫瘤時，要注意毗鄰關係。依靠術前MRI資料指導探查方向和範圍。有條件的話，可以導航引導下進行。超聲多普勒對於判斷頸內動脈位置和距離輔助，避免損傷極為重要。本組有部分病例術中完全切除了侵入海綿竇內的腫瘤，術中清楚地暴露出頸內動脈。這是內鏡技術優勢與術者高超的手術技巧和豐富手術經驗結合的結果。
（6）顱底修補：
再次手術病人，因為術區組織瘢痕增生，柔韌性差，血供差。術中術後容易出現腦脊液漏，出現腦脊液漏後，癒合能力差。故對再手術病人應該更加重視顱底重建。術中一旦出現可疑腦脊液漏，即應取肌肉脂肪進行填塞，並進行腰大池引流。本組手術主要使用人工硬腦膜和耳腦膠作為修補材料。
部分病人術中未見腦脊液漏，但術後1-2天內可以出現。這可能是術中已經存在腦脊液漏，但因量少而被忽視。也可能有部分病人腫瘤切除後鞍隔孔較大，腦搏動將蛛網膜撕裂造成術後腦脊液漏。所以術後同樣要重視觀察腦脊液漏，一旦出現，及時進行腰大池引流。
與顯微鏡手術相比，內鏡經鼻蝶再手術治療復發垂體腺瘤具備許多獨特的優點：視野大，視角變化靈活，顯露清楚，有利於術中定位，減少迷航，更加安全。內鏡可以深入狹窄通道內部，深部操作視野好，在減少創傷的前提下可以方便的增加腫瘤的切除程度。
但是內鏡手術的缺點也同樣明顯：首先，缺乏立體視覺，影象魚眼效應明顯，操作深度完全依靠景深作為參考。其次，內鏡手術無法觀察物鏡後方，器械入路上存在盲區，增加了操作風險。帶觀察角的內鏡操視軸與器械軸線不一致，初學者難以適應。由於內鏡特殊的觀察和操作特點，要熟練完成內鏡手術需要大量的專門訓練和臨床積累，目前最主要的推廣障礙仍然是訓練問題。
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