疼痛是帕金森病（Parkinson、disease，PD) 中常見的非運動症狀，近年來相關研究逐漸增多。疼痛在帕金森病患者中的發生率從 40％-85％ 不等，均高於同齡對照組。不同文獻均顯示，在帕金森病患者中有疼痛組與同齡無疼痛組相比，起病早、病程長，且 UPDRS Ⅲ評分、H-Y 分期、 HRSD、HAMA 分值以及左旋多巴劑量均高於無疼痛組，差異具有統計學意義。然而，相對於大量的流行病學資料，國內在臨床診治方面的報道則顯得零散。為了增加臨床醫師對帕金森病疼痛的認識，本文重點從臨床表現、診斷和治療三個方面進行綜述。
一、臨床表現
疼痛在帕金森病中的表現形式多種多樣，現有文獻報道包括腰背痛、凍結肩、腳踝痙攣痛關節痛、口部燒灼痛、腹痛等。其中普遍提及的有 5 類：肌肉骨骼性疼痛、肌張力相關性疼痛、神經根性疼痛、中樞性疼痛和靜坐不能性疼痛。
肌肉骨骼性疼痛: 肌肉骨骼性疼痛包括肌肉痙攣性疼痛和關節痛。痙攣性疼痛多發生於脊柱旁、頸部和小腿的肌肉，而關節痛的部位包括肩關節、髖關節、膝關節和踝關節。肌肉骨骼性疼痛通常伴痠痛感，考慮為肌肉持續痙攣引起的乳酸累積效應。其中，“凍結肩”尤為典型，表現為肩關節運動範圍侷限，通常伴有區域性疼痛。一項回顧性研究提示，“凍結肩”的發生先於典型的帕金森病運動症狀前出現，且與運動症狀較重一側密切相關。
肌張力障礙相關性疼痛：肌張力相關性疼痛表現為肌肉強直性疼痛，同時伴有區域性姿勢的異常, 可發生於踝部、面部、頸部、腹部和背部，活動後緩解。該類疼痛可由抗帕金森病藥物導致的運動症狀波動引起，通常在關期出現, 特別是晨起未服藥時。開期疼痛包括峰劑量性肌張力障礙和雙相性肌張力障礙。
神經根性疼痛: 神經根性疼痛表現為放射性尖銳性疼痛，常會出現手指和足趾的麻木和刺痛，通常侷限於某一神經根所支配的區域。該類疼痛與腰椎間盤突出導致脊神經根受壓相關，慌張步態、脊柱後凸畸形和肌張力障礙都是可能的原因。
中樞性疼痛：中樞性疼痛表現呈多樣性，包括持續性鈍痛、麻刺樣痛、燒灼樣痛或束帶緊箍感，有時可有短暫性刀割樣或電擊樣急性疼痛發作，常伴不同程度的軀體感覺異常。程度上多為中至重度，甚至難以忍受，且可能隨情緒波動出現疼痛的起伏。中樞性疼痛多難以準確定位，如半側軀體，或者下半身，也可累及一隻手或手的橈側或者半邊臉，甚至會陰部。
靜坐不能性疼痛: 表現為無法控制的不能靜坐、反覆走動或原地踏步，常在夜間發作。靜坐不能是主觀內心的煩躁不安和必需移動的感覺，表現在兩個方面：客觀上整體內心不安定的運動狀態；主觀上想要活動，需要走動來減輕症狀。
其他形式的疼痛：其中典型的有衣架型疼痛、腹痛及嘴脣燒灼痛。衣架型疼痛多發於伴體位性低血壓的帕金森病患者中，疼痛由頸背部放射到枕部和肩部肌肉，疼痛區域形如衣架。該類疼痛可隨著體位性低血壓的緩解而減輕。帕金森病患者的腹痛通常難以準確定位，多與其植物神經功能紊亂相關。另外，疼痛也可能是抗帕金森藥物的不良反應。一則個案報道中，一例 65 歲女性的嘴脣燒灼痛可在服用左旋多巴後產生，停用左旋多巴後消失。
二、診斷與鑑別診斷
目前國內外尚無帕金森病相關性疼痛的統一診斷標準，臨床診斷多屬排除性診斷。綜合相關文獻，診斷帕金森病相關性疼痛，首先應符合 UK 腦庫帕金森病的診斷標準和國際疼痛研究協會對於慢性疼痛的定義；其次，須明確疼痛與帕金森病的相關性；再次，須排除其他原因引起的疼痛，如脊椎疾病、腰椎間盤突出、神經炎性疾病等，才能診斷為帕金森病相關性疼痛。最後，還需對帕金森病相關性疼痛進行分類。
儘管基礎研究表明帕金森病可導致痛覺閾值的改變，但臨床上診斷仍依賴病史。肌肉骨骼性疼痛與肌強直、運動遲緩，姿勢反射性障礙等運動性症狀相關，而疼痛在運動症狀的部位更為顯著，如肌強直時，關節痛加重。且該類疼痛在運動症狀的關期發生率高於開期，並隨著病程的進展加重。服用抗帕金森病藥物後，患者的運動症狀和肌肉骨骼性疼痛同時得到緩解。中樞性疼痛與帕金森病抑鬱具有相關性，且對抗抑鬱藥有效。另外，某些疼痛為抗帕金森病藥物的不良反應，停藥或調整給藥方案可有效改善該類疼痛。
帕金森病相關性疼痛的診斷須排除其他原因引起的疼痛。對於有慢性疼痛的帕金森病患者，關節痛須與類風溼性關節炎相鑑別；背痛在排除強直性脊柱炎的前提下需鑑別是否為神經根性疼痛；根性痛須與單純腰椎間盤突出、腰肌勞損、帶狀皰疹相鑑別。靜坐不能性疼痛需與不寧腿綜合徵相鑑別，後者表現為下肢難以忍受的痛苦異常感覺。帕金森病相關的中樞性疼痛須排除其他病因，如單純發作性頭痛、精神因素所致頭痛、腦外傷、腦膜炎、腦缺血等，相關病史及影像學檢查可有助於鑑別診斷。
由於治療偏重的不同需要明確疼痛的歸類。在 1998 年 Ford 以病人描述為依據將發生於帕金森病患者的疼痛分為五類（肌肉骨骼性、神經根性、肌張力相關性、中樞性、靜坐不能性）。在 2012 年 Wasner 和 Deuschl 提出了一個新穎而詳盡的分類體系。首先將疼痛按其與帕金森病的相關性分類。其次，依據疼痛的原因將帕金森病相關性疼痛細分為刺激性疼痛（肌肉骨骼疼痛、內臟疼痛、面板疼痛），神經源性疼痛（神經根性疼痛、中樞性疼痛）和混合性疼痛。其中肌肉骨骼性疼痛包括肌張力障礙相關性疼痛和典型的肩痛、背痛。該分類體系指出，帕金森病相關性疼痛對抗帕金森藥物反應良好，刺激性疼痛與中樞性疼痛的治療存在不同的偏重。然而，在臨床實踐中，準確的分類仍有一定難度。
三、治療
對於發生於帕金森病患者的疼痛，目前尚無統一的治療方案，臨床上更多是經驗性治療。流行病學研究顯示，臨床上需要並且有意願進行鎮痛治療的帕金森病患者以中晚期帕金森病居多。該類患者一般用藥多年, 有既成治療方案，以複方左旋多巴為主要治療藥物，輔助使用其他藥物且用藥劑量較大，伴發有運動併發症及多種非運動症狀。故而治療上需與患者現有的治療方案相協調，併兼顧患者的其他症狀，治療原則與治療目標均參照《中國帕金森病的治療指南》。治療方法分藥物治療和非藥物治療兩大類。
藥物治療
帕金森相關性疼痛的治療主要在患者原有用藥方案的基礎上調整用藥。抗帕金森病藥物治療對大部分帕金森病相關性疼痛有效, 特別是運動症狀相關性疼痛，如腰背部肌肉痛。另外，對於刺激性疼痛如關節痛、清晨足部肌肉強直性疼痛，非留體類解熱止痛藥、肉毒毒素等鎮痛手段可有效減輕該類疼痛。對於中樞性疼痛，實驗證實度洛西汀有較好的療效。有報道提及矯形治療可有效緩解神經根性疼痛。下面按藥物型別分別敘述。
抗帕金森病藥物：在診斷明確的前提下，對於因抗帕金森藥物引發的疼痛應首先停藥或減少藥物劑量，或改用長效多巴胺受體激動劑或控釋左旋多巴。對於與運動症狀呈正相關性的疼痛應首選抗帕金森病藥物進行治療。而對於“關”期肌張力障礙性疼痛，可通過縮短“關”期策略來減少疼痛持續時間。多巴胺受體激動劑的不良反應與左旋多巴相似，不同之處是症狀波動和異動症發生率低，而體位性低血壓和精神症狀發生率較高。因此，對繼發於體位性低血壓的頭頸部疼痛，須考慮是否為多巴胺受體激動劑的不良反應；而對於與症狀波動相關的疼痛，可相應減少左旋多巴的用量，同時加用或換用多巴胺受體激動劑。
關於抗帕金森病藥物鎮痛作用研究的報道以多巴胺能藥物居多，有包括左旋多巴、羅替戈汀、普拉克索、阿撲嗎啡等藥物。左旋多巴能顯著提高非運動症狀量表分數，其中包括疼痛等症狀。疼痛減輕程度與運動症狀緩解的程度呈正相關。但左旋多巴是否具有直接鎮痛作用，還是僅僅通過控制運動症狀來達到緩解疼痛的目的，目前尚無明確研究。一項納人 297 例清晨運動症狀控制不佳的帕金森病患者的雙盲、安慰劑對照試驗發現，羅替戈汀組較安慰劑組疼痛改善明顯。一則個案報道中，普拉克索可有效改善一例 68 歲女性的嘴脣燒灼痛症狀。另外，一組個案報道 ( 包括一個盆腔疼痛和兩個清晨肌強直性疼痛）中，阿撲嗎啡對難治性關期疼痛有顯著療效。另外，阿撲嗎啡對靜坐不能性疼痛有明顯緩解作用。
中樞性藥物: 流行病學調查顯示 PD 患者的疼痛和抑鬱呈正相關。5-羥色胺再攝取抑制劑對合並抑鬱患者的疼痛有明顯療效，該型別患者的疼痛多為中樞性疼痛或軀體化疼痛。度洛西汀是近年來研究較多的藥物，鎮痛作用明確。一項開放性實驗中,23 例帕金森病患者在服用度洛西汀後 65％ 患者主觀疼痛緩解，而疼痛閾值並無改變。但由於受到開放性實驗的非控制性限制，度洛西汀的療效還需要更多的臨床實驗證實。
其他藥物: 臨床上運用非留體類解熱鎮痛藥緩解帕金 森病患者的關節痛及根性痛，這提示上述疼痛可能與體內免疫反應相關。肉毒毒素注射對肌張力相關性疼痛有明顯治療效果，可能原因是肉毒毒素的神經麻痺作用。一項納人 45 例足部肌張力障礙相關性疼痛的帕金森病患者的雙盲、隨機對照研究顯示，肉毒桿菌毒素注射可緩解肌張力障礙和足部肌張力障礙相關性疼痛。
非藥物治療
非藥物治療目前多用於藥物控制不良的帕金森病患者，如難以定位的中樞性疼痛及難治性關期疼痛。限於該類治療涉及到倫理問題，目前大部分研究多為開放性研究，很難做到隨機雙盲安慰對照研究，故而該治療手段的有效性和安全性尚有待證實。治療方式包括毀損性手術和大腦刺激術，後者又分有創和無創兩種。
毀損性手術：毀損術使用早，損傷大，目前仍有采用，但不良反應相對較大。常用術式包括底丘腦核毀損術和內側蒼白球腹後部毀損術等。Baron 等對 12 例行蒼白球毀損術帕金森病患者的研究顯示，其中 10 例患者的 UPDRS 評分在術後明顯降低，疼痛及不適感明顯改善。而 Honey 等的前瞻性研究顯示，術後 6 周患者的軀體化疼痛加重，而肌肉骨骼性疼痛和肌張力障礙相關性疼痛明顯緩解，感覺障礙性疼痛無明顯變化，追蹤 1 年後結果相同。由於手術的毀損部位和手術具體操作過程還不夠規範，因此對手術療效難以全面評價，對手術的遠期療效還有待於進一步驗證。
大腦深部刺激術（deep brain stimulation,DBS) ：DBS 通過將導線植人腦部的特定位置，利用腦部節律器發出的電刺激來達到治療目的，常用刺激部位包括蒼白球和丘腦底核。一則對 29 例行 DBS 治療的帕金森患者的研究顯示： DBS 對肌張力相關性疼痛效果最好，幾乎完全消失；其次是神經性疼痛（緩解率為 92％ )，再次是神經根性疼痛（63％）以及肌肉骨骼相關性疼痛（61％）。另外，DBS 對治療前的非帕金森病相關性疼痛也有同樣的治療效果。
無創性大腦刺激術：主要有重複經顱磁刺激技術(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS) 和經煩微電流刺激療法（cranialelectrotherapy stimulation，CES)。rTMS 通過脈衝磁場作用於腦組織，誘發一定強度的感應電流達到治療目的；而 CES 是一種經顱骨顳部向腦直接導人微弱微量生物電流的技術。有個案報道提示 rTMS 可有效緩解關期肌張力障礙。一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗提示，CES 對慢性疼痛具有明顯的非特異的緩解作用。無創優勢使得這兩種治療方式成為發展趨勢，然而，療效與刺激頻率等諸多因素相關，其有效性仍需進一步證實。
對帕金森病相關性疼痛及時的診斷和治療，有助於改善帕金森病患者的症狀，提高患者的生活質量。而帕金森病相關性疼痛至今仍無統一的診斷標準，其治療依據也多是經驗性資料，缺乏控制性研究證據。因此，對於帕金森病疼痛的研究仍需進一步完善。
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