1、宮頸環扎術手術指徵及手術途徑
1.1、宮頸機能不全的診斷標準 （1）有明確的多次中期妊娠自然流產史；（2）流產時常無先兆症狀 ,既往無子宮收縮痛而頸管消失 ,羊膜囊突出；（3）非孕期時 ,可將8號宮頸擴張器無阻力地置入宮頸內直至宮腔；（4）非孕期時子宮輸卵管造影證實子宮峽部漏斗區呈管狀擴大；（5）B超測量妊娠子宮頸內口寬度大於37.5px。具備上述診斷標準中的第（1）條 ,並符合其它 4條中的任何 1條即可確診宮頸機能不全。
1.2、手術途徑 宮頸環扎術是治療宮頸機能不全最主要的方法，手術治療後可降低子宮肌纖維的張力及子宮下段的負荷，維持妊娠。目前，宮頸環扎術的途徑主要有經腹和經陰道兩種方式。傳統的手術方法是經陰道環扎宮頸。目前多采用MacDonald術式，在宮頸陰道交界處縫扎，不需切開組織，分娩前拆除縫線。
經陰道環扎術的前提是宮頸解剖完整，對於合併宮頸解剖異常及反覆經陰道環扎失敗的患者此方法則行不通。1965年，Benson[4]提出經腹環扎宮頸峽部治療宮頸機能不全，最開始這種方法只適用於宮頸機能不全合併解剖異常（宮頸過短、錐切後組織缺失或者嚴重的疤痕、子宮陰道漏等）及宮頸炎症等不能行經陰道手術者。1982年， Novy[5]擴大了該術式的適應症，應用於反覆經陰道環扎失敗的患者。
雖然目前國內外文獻均報道腹腔鏡環扎用於經陰道環扎失敗的宮頸機能不全患者，但是對於已經有過一次孕中期流產的宮頸機能不全患者，特別是因不孕而需行輔助生育技術治療者，為她們最安全的治療方案，避免再次流產應該是適宜的選擇。目前文獻已有多篇腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡下宮頸環扎術成功的報道[7-9]，腹腔鏡下子宮峽部環扎術成功率高於經陰道環扎術已是不爭的事實，如果這類患者首選經腹腔鏡宮頸環扎有可能降低再次流產率，避免反覆流產給患者帶來的身心傷害。因此我們認為，一經診斷宮頸機能不全，應首選腹腔鏡下環扎。
2、腹腔鏡下子宮峽部環扎術的手術時機
腹腔鏡下子宮峽部環扎術可在非孕期或孕期進行。非孕期子宮正常大小，容易暴露視野，宮腔內放置操縱器更有利於手術操作。文獻報道孕期手術多在早孕期進行。孕期進行手術有可能對妊娠產生影響，如手術刺激可引起宮縮，使手術失敗率增加；縫扎過鬆可使胎膜早破、難免流產或早產風險增加。孕期子宮增大，手術操作視野受限，使手術難度增加。此外，妊娠期盆腔血運豐富，血管增多、血管面積增加，使術中失血量明顯增多[12] 。目前，並沒有證據說明孕期環扎手術成功率高於非孕期手術[12-13]。
Whittle[13]開展了一項前瞻性佇列研究，對65例宮頸機能不全的患者行腹腔鏡下宮頸環扎術，其中31例為孕期手術（16周前），34例在非孕期手術，觀察手術併發症及術後妊娠結局。結果發現， 5例患者因子宮血管出血、2例因肥胖影響手術視野中轉開腹手術，其中6例為孕期手術，術後2例自然流產，無其他併發症發生，孕前手術組與孕期手術組妊娠維持孕周分別平均32.9周、34.5周，故作者認為宮頸環扎術的手術時機並不影響妊娠維持的時間，但是該研究中,孕期手術轉開腹的機率為19.4％，非孕期手術轉開腹率為2.9％，兩組孕24周前的流產率分別為：22.6％、5.9％,儘管差異無統計學意義，但孕前行環扎術中轉開腹率及流產率均較低。因此孕前手術操作相對容易且安全。
3、經腹腔鏡環扎的手術方法及要點
3.1、手術方法 非孕期行腹腔鏡下子宮峽部環扎術選擇月經乾淨後3-7天施術。患者取膀胱截石位，取臍部及下腹兩側共3 個穿刺點，置入腹腔鏡及操作器械進行手術操作。經陰道放置舉宮器上推子宮，在鏡下用單極電凝切開膀胱腹膜返折，推開膀胱，暴露子宮峽部及兩側的子宮血管。然後用兩端帶針的聚丙烯環紮帶（Mersilene帶）行宮頸環扎。將縫針由彎變直，在子宮峽部與子宮血管之間的無血管區由前向後進針，出針點仍選擇在子宮峽部與子宮血管之間。在進行宮腔鏡檢查排除環紮帶位於宮頸管後，將Mersilene帶拉緊，環扎子宮峽部，將結打在子宮峽部後方。腹膜反折可不必縫合[11]。最好在峽部放置兩條環紮帶，以加強子宮峽部的支撐力。
如果是在孕期進行子宮峽部環扎，則不需要在宮腔內放置舉宮器。具體操作方法如下：手術採用四穿刺孔進行。用超聲刀將圓韌帶剪斷，助手鉗夾圓韌帶近子宮斷端，將子宮牽拉向一側，暴露術側闊韌帶，剪開闊韌帶無血管區至膀胱腹膜反折水平，用宮頸鉗鉗夾推起宮頸，超聲刀剪開膀胱腹膜反折，推開膀胱，暴露子宮峽部宮旁血管束，以mersilene環紮帶的彎針分別由子宮血管束的內側、由後向前進針，將線結打在子宮峽部前方。打結後不剪斷環紮帶，將環紮帶的穿刺針自血管內側由前向後穿刺，繞過宮頸後方，再自子宮峽部另一側血管內側由後行前穿刺，到達子宮峽部前方，再次環扎子宮峽部，完成子宮峽部雙重環扎。
3.2、手術要點
3.2.1縫線選擇 以往採用7號或10號雙股絲線或尼龍線施術，自1982年，Novy採用聚丙烯環紮帶（Mersilene tape）縫扎子宮峽部以來，Mersilene帶為目前宮頸環扎術的首選。該縫紮帶寬5毫米，縫扎時阻力稍大，打結後不容易滑脫。有學者建議採用聚丙烯網帶縫合以避免縫線腐蝕[13-14]，亦可選擇1號丙烯縫線（A#1Prolene，Ethicon），這種縫線縫扎時容易操控，取出時也比較容易[9,12-13,15]。但其有效性及安全性還需更多研究證實。
3.2.2 環紮帶鬆緊度控制
非孕期環紮帶鬆緊度控制以結紮後宮頸管的直徑為標準。當環紮帶打結時，宮頸管放置擴宮條，擴條直徑5-8mm[12-13,16]不等，建議放置5-6mm擴條，結紮後宮頸管直徑以6mm擴條無阻力通過為宜。避免宮頸管過寬，引起宮內感染或胎膜早破。也不可縫扎過緊，避免孕早期發現胚胎異常需終止妊娠清宮困難。有學者認為打在前方容易引起粘連，但拆線時較容易辨認尋找，打在後方則空間較大，不易引起粘連，建議線結打在後方[17]。有學者打結後用絲線將最末端線結縫靠在子宮下段，一方面起到加固及防止滑脫作用，另一方面避免線結凸起引起粘連[15]。早孕期在宮頸峽部環扎時不能檢測宮頸管直徑，以儘可能紮緊子宮峽部為標準，變軟的子宮峽部使其更容易紮緊。此類患者在孕足月剖宮產時一定要檢查宮頸管的直徑，如果宮頸管完全閉合則需要拆除縫線，以免惡露不能排出而瀦留於宮腔。
4、終止妊娠的方法及效果
4.1、經陰道環扎的患者可在產前拆除縫線經陰道分娩，但是經腹腔鏡下環扎的患者足月妊娠或可存活的早產兒需要採取剖宮產終止妊娠。對於孕中期胎兒異常、死胎、不能控制的早產且胎兒不能存活，且孕周較大胎兒不能經陰道娩出時，可選擇三種分娩方式，第一種是剖宮取胎術，該手術方式創傷較大，且日後再次妊娠子宮破裂的風險增加，一般不建議採用；第二種是切開後穹窿拆除縫線[13]，經陰道娩出胎兒。但該縫扎位置較高，當合並粘連時經陰道拆除縫線有一定困難，孕期盆腔充血，術中失血多，損傷腸管風險增加。第三種是經腹腔鏡或經腹部小切口切斷縫線，然後經陰道娩出胎兒，待準備再次妊娠時可再行腹腔鏡下子宮峽部環扎術。後兩種手術方式可保持子宮的完整性，經腹部小切口/腹腔鏡拆除縫線，讓不能存活的胎兒自陰道娩出為目前大多數學者所推薦的方式。
4.2、手術效果
環紮成功的定義是還扎後一次妊娠分娩，新生兒存活28天以上。
文獻報道經腹腔鏡環扎後，患者的孕周由19.7周延長至32.9周，活產率由11.9％上升至88.3％[13]。近期研究中，34周以上活產率達90.9-100％[12-14,16-17],孕前環扎後的妊娠率42.9-90.9％不等[12-14,16-17],患者年齡、先前宮頸手術均有可能影響妊娠，儘管不能排除這些因素，目前並未發現腹腔鏡下子宮峽部環扎術影響妊娠或胚胎移植[9]。Whittle[13]報道9例經腹腔鏡環扎患者2次足月分娩，1例3次足月分娩，也說明該手術本身不影響妊娠率。2012年，我院報道了16例患者孕前行腹腔鏡下宮頸環扎術， 8例患者已行剖宮產終止妊娠，術前平均流產孕周為20周（18-22周），平均分娩孕周為37.9周（31-39+1周），宮頸還扎術使得孕周平均延長17.9周（13-19+1周），活產率100％【11】。
4.3 遺留縫線的處理
一次環扎可妊娠一次以上，有報道一例經腹環扎的患者術後成功足月妊娠分娩3次，最後因患者要求拆除縫線，腹腔鏡下順利取出縫線[3]，這說明取出縫線並不困難。Gibb[21]認為孕前行宮頸環扎術會使縫線在腹腔內的時間延長，以後拆除縫線會很困難，但是實際上，所有孕婦均剖宮產終止妊娠，因此可以術中同時拆除縫線，無需在分娩前特意手術拆除。對於有繼續妊娠要求的患者可保留縫線。有文獻報道Mersilene帶腐蝕、穿透子宮下段[22]。Whittle[13]報道一例患者縫線腐蝕經後穹窿脫入陰道內，分娩時經後穹窿拆除。Mark[17]報道有2例患者分娩後有慢性盆腔痛，腹腔鏡下取出縫線後症狀緩解。然而，對大多數婦女來說，保留環扎線尚未見明顯的副作用。因此，無症狀時可保留環扎線，當患者有反覆盆腔炎症、慢性盆腔痛時可考慮腹腔鏡手術取出縫線。
綜上所述，腹腔鏡手術比開腹手術更為微創，也具有陰式手術不具備的優勢，療效優於開腹或陰式手術, 腹腔鏡的諸多優勢使患者更容易接受此類手術[12]。腹腔鏡下子宮峽部環扎術成功率高於經陰道環扎術已是不爭的事實，然而，腹腔鏡下子宮峽部環扎術能否成為治療宮頸機能不全的標準和術式尚待多中心的臨床隨機對照研究結果證實。
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