今天的題目是我國的宮腔鏡20年，這是微創外科，微創外科的理念是我國七十年代就有人提出了，但是我們謙虛使人進步，結果沒有進步，這個名稱被英國人奪走了，希望今後我們能夠多來宣傳自己，謙虛是要一定程度上的。
宮腔鏡手術是現在微創外科手術成功的典範，因為它的創傷比值最低，效價比值最高，它避免了子宮切除以及開腹手術，所以是微創外科的主流手術之一，而且它具有無可替代性，沒有任何手術能夠替代它，如果沒有這樣的技術，沒有這樣的裝置，只好開腹，只好犧牲你的子宮。
我國的宮腔鏡創始人是林元英教授，他是已故婦產科知名的教授林巧稚教授的同班同學，他們班一共有四個學生，我見過他們照片，有人講我是宮腔鏡之母，我告訴大家我們還有個姥爺，我們的姥爺就是林元英。
我們的一代宗師曹澤毅教授曾經說過，宮腔鏡在診治宮腔內疾病方面的作用無可替代，另一位一代宗師，郎景和院士講：婦科內鏡是21世紀婦產科醫生（大家注意，也有產科內容）必備的技能，現在21世紀12年過去了，我們要問一問自己，你是不是現代的婦產科醫生，是不是掌握了內鏡技術。
我們國家的宮腔鏡發展得力於2000年，成立了中華醫學會領導下的婦科內鏡學組，往前追述是1979年，美國腹腔鏡的主席叫Jordan Phillips提出來的，此後我們的學術活動就非常多的如雨後春筍，特別值得提出來的是全球有一個國際宮腔鏡培訓中心，也叫培訓學校，這個學校的總部設在荷蘭的阿姆斯特丹，它的主席兩度來中國傳經送寶，這是歐洲的，歐洲的另外一箇中心在巴黎，它的主席不但會婦科內鏡，特別是宮腔鏡的技術，而且還有非常好的掃描的技術，就是B超掃描，全部是自己做的。這是林保良教授，這是Franklin Loffer，這是美洲的主席，他是美國國立西北大學醫學院的婦產科教授，他在上個世紀七十年代就做宮腔鏡，發表了很多著作和論著，現在已經退休了。
這個取出異物很有意思，病人是一個未產婦，為了計劃生育放了一枚宮內節育器，6年以後她想生育，來取宮內節育器的時候B超掃描，因為沒有宮腔鏡的放大作用，所以B超報告無論是哪個醫院都認為她的宮內節育器就在宮腔裡，但是當地的醫生就是取不出來，到我們這，我們看到宮腔鏡下看到這是一個宮腔，有一點子宮內膜炎，兩側宮角、輸卵管都是很好的，在它後面還有一個腔，這個腔也是同樣的很深的，裡邊有一枚宮內節育器，說明當初放節育器的時候，即使B超掃描都不能夠那麼明確的分辨，是放在一個假道里邊的，而這個假道造的是很深，緊連著，緊貼著和子宮腔平行，於是導致B超掃描認為就是在宮腔裡面這樣一個誤解，當然咱們是看到了，就很容易取出來了。這六項傳統的手術，現在都已經是經典，公認的。
我們國家的宮腔鏡進展分十項來講，第一項就是陰道內鏡， Osama教授用圖片給我們做了解讀，我今天用video來解讀。這是一例12歲的幼女，患有陰道出血3個月，如果沒有陰道內鏡的技術，就要做一個開放的手術，處理陰道都會受到一定損害。什麼是陰道內鏡呢？就是我們用宮腔鏡的膨宮技術把陰道膨開，能夠顯示陰道前壁、後壁，之後看到陰道後穹隆，再把鏡子抬起來就可以看到宮頸的後脣，再抬起來就可以進入宮頸管，因為有佔位病變，宮頸一定有一定的開放，所以我們直鏡進去是沒有任何困難的，看到了一粒子宮內膜息肉。患者有出血的病史，所以她的粘膜面有瘀斑，下一步我們就要看它是單發還是多發，它是兩枚息肉，之後再看它附著的部位，在子宮底部靠前壁右角的部位，我們換電切鏡，電切鏡無論是7mm，8mm，8.5mm，9mm的我們都有，用哪一種都可以，是可以不損害處女膜而輕而易舉的切除這個病變，然後再送去做病理組織學檢查。
這一例是4歲的幼女，從東北來，陰道出血2年，得不到明確的診斷和治療，我們用陰道內鏡的方法來對她進行檢查，這是前庭，尿道看過了，這是兩側小陰脣，中間就是陰道，很容易就看到陰道各壁，尤其是左側壁，比較淺的部位，有一些簇狀的新生物，取出來做病理組織學檢查是尿路管乳頭狀瘤，很少見，查病理書認為它是良性腫瘤，但是有復發的傾向，終身要隨訪，我們用奧林巴斯公司的7mm的關閉型電極的電切鏡，什麼是關閉型，現在我們有一枚，北京一共有3支這樣的鏡子，現在已經絕版了，我說這很好用的鏡子為什麼不生產？他說用的人太少了，沒有銷售量，其實她是很好用的，特別是在做宮腔粘連，這個關閉型電極往前推宮腔就可以開啟，現在我們用環也比較少，滾球更是少，但是對這個小孩我們是非常捨得的拿出來，非常精確的一點一點切除，最後在鏡下放大的條件下可視的情況下全部切除乾淨，再去送做病理，證實緣有診斷，再過兩個月來複查，看到有3支頭髮絲那樣的新生物，我又做了第二次切除，又過四個月在來複查，沒有發現病變復發的傾向，病人的症狀也沒有了，這是非常好的例子。如果我們沒有這樣的技術，這個孩子要做開放性手術，像這樣病例我們有40多例，這是一個尿路乳頭狀瘤、有葡萄狀肉瘤、有橫紋肌肉瘤、還有更多的是異物，小孩把什麼亂七八糟的都往裡頭塞，還有陰道的炎症，都可以用這樣的一種方法來進行無創的診斷。
宮腔鏡診斷慢性盆腔痛，宮腔內的佔位病變、宮腔內的粘連肯定都是會引起盆腔痛，現在講子宮腺肌病，今天早上何月明教授講了子宮的移行帶就是淺肌層，它是子宮腺肌病最早侵入和發生、發展的部位，MRI的掃描下看到移行帶的增厚，就是它從發病之初，從宮腔裡面在位子宮內膜向子宮肌層一個浸潤的過程，所以最早的病變是在宮腔裡面，我們這一例是在月經剛乾淨的時候來做宮腔鏡檢查，發現宮腔裡面沒有增厚的子宮內膜，我們可以看到子宮內膜腺體的開口，腺體開口被阻塞以後可以看到很多紫藍色的點子，這是非常典型的，還可以看到一些粘連，一些增厚的血管，還有明顯增生的血管，可以看到整個子宮腔的內側面像虎皮一樣的結構，很有意思的，用這種影象來進行子宮腺肌病的早期診斷，必須是在月經剛乾淨，這是為什麼我支援Osama的觀點，他也並不禁忌，我們並沒有給病人帶來不好的後果，子宮內膜異位症這些，我們現在腹腔鏡診斷子宮腺肌病，臨床診斷子宮腺疾病，不能說是晚期，至少它不是早期。
進展之二就是子宮的矯形，首先我們講雙角子宮的矯形，關鍵操作是子宮腔裡面的一個橫行的穿孔，人為的子宮穿孔，穿孔之後就可以把子宮底完全切開，這個過程就是用針狀電極從左到右或者從右即左都可以，它的標誌就是雙側輸卵管開口內側的1-1.5cm進行橫行的深層的切除，切開使得子宮底完全穿透，最後形成人為的子宮穿孔，這個操作過程一共做了十多分鐘，我們的進修大夫一邊看一邊著急，說是做宮腔鏡手術就怕子宮穿孔，想讓子宮穿孔還談何容易，穿不了孔，最後大概就是在這看的稍微薄一些了，大家看在這個薄弱的部位就會立刻串通了，我們是右利手，往左邊切好一些，這就切進去了，很快就穿孔了，大家看穿通了，上面是沒有光線的，但是我們並沒有放棄，還是在繼續切，為什麼可以繼續切？平常理論上講宮腔一旦穿孔膨宮介質不能夠聚集，它是沒有視野的，但是我們這種子宮手術，穿孔以後有視野，為什麼？宮腔的壓力我們可以調到100、120、130、150都可以，而腹腔鏡壓力多少呢？15了不起了，所以宮腔壓力超過腹腔壓力，我們在直視下還是願意宮腔鏡儘量多切，為什麼願意在宮腔鏡下切？因為宮腔鏡子宮底的摺疊線非常明顯，切割起來標誌非常清楚，但是腹腔鏡的醫生到一定程度就會求饒了，他的吸引器吸引速度就會大量湧入腹腔，不及我們灌流液灌流的速度，他一求饒我們底下就終止了，終止之後再改到腹腔鏡去看，改到腹腔鏡看就是這樣，看到腹腔有個切口，我們看是右利手，左邊切得比較足，右邊還是差一些，差一些我們把漿膜開啟，把這一部分肌肉再開啟，之後橫切縱縫我們就形成一個完整的完好的子宮，之後讓患者避孕一年，現在看起來我們時間有點長，患者在流產三次以後再次得到了一個女兒是非常非常高興的。
進展的第三項就是T型子宮的矯形手術，今天已經有專家講過了T型子宮，它的問世是在上個世紀的四十年代有一種人工合成的雌激素，我們國內現在還有，但是也快沒了，王延國教授他們那有，上個世紀四十年代大量應用來治療複發性流產的病人，出現了這樣一個問題，就是在三十年後，1970年美國FDA提出來要禁用，但是法國用了幾年，後來實在堅持不下去了，都不用了，出現了這樣一種畸形，它影響尿路管的發育，也影響庫勒氏管，但是苗勒氏管影響不那麼明顯，尿路管的發育受到影響它會出現什麼樣的後果呢？兩個後果，第一就是子宮的底部到子宮的中上段變得縮短，為什麼縮短？就是因為兩側壁有非常肥厚的肌肉，導致子宮腔的豎直的部分兩側靠攏，有的人講這是有收縮環或者狹窄，很靠攏，靠攏之後它的上段距離子宮底部也就變得很窄，整個宮腔應該4cm以上，這一部分從這到這不足2cm，就像這樣，這是一個非常典型的，好像一個英文大寫的T字這樣一個字母，還有不典型的，其中包括33％都有宮頸機能不全，這就涉及到產科了，它的治療是很有效的，文獻報道T型子宮的矯正對於恢復生育功能是在所有的畸形裡面效果最好的，它的成功率達到66.7％，通過這樣的影象發現在我們臨床工作中有一些子宮的畸形和這個T型子宮非常近似，也有不孕的問題，所以可以認為它受到了某種有害的、生物的、物理的或者化學的因素的影響，導致胚胎髮育異常，這個胚胎髮育從妊娠第4周到20周才完成，所以這個受侵害的過程比較長，導致了這樣一個畸形，有的病人還是能夠生育的，如果不能生育，我們可以對它進行矯形，它診斷最敏感的方法是HSG，HSG我們看到它的上段是縮短的，兩側壁是縮窄，中間好似有個狹窄環，對這樣的病人我們進行了矯形，矯形的手術大家看到Osama是用一個針狀電極兩邊劃開，我們也有用針狀電極的，鄭潔大夫用針狀電極，我是用環形電極來切開，他是切開，我是切除，大家看它的上段很窄的，這個手術是很簡單，兩側各切兩刀也就足夠了，切多了不會再長出來，切少了達不到治療的目的，這個手術的目的就是擴容，子宮腔的容積應該是90cm3，我看過報道知道它是對的。這個手術如果是初學者是不適合的，有經驗的人能夠掌握，我做了這麼多年，從1990年開始做，做到現在我手底下還是沒感覺，這個電它是一個電極，不是靠感覺，是靠經驗，你就是心理得有數，不是感覺是有數，我也說不清楚，只能感受不能言傳，最後做完什麼樣子，大家看就是這個樣子，效果怎麼樣，我們已經生了兩個孩子，給大家看一個，這是最近的小男孩，他的家庭當時樂不可支了，寫了那麼好的表揚信。
第四個進展就是Robert’s子宮，什麼是Robert’s子宮？它是1947年以Robert名字命名的一種畸形，就是子宮斜膈，子宮的斜膈不是陰道斜膈，大家看它的腹腔鏡的宮底並不是一個非常典型的一個畸形的表現，因為有的文獻報道一般認為要了解子宮畸形的型別，它的宮底的形態或者說宮底的輪廓是一個金指標，是一個標誌，但是對於子宮斜膈來講它可能是異常的，可能是正常的，給大家看的一個是正常的。鏡下看可以輔助B超，這個病人它的左側是有斜膈，所以左側的宮腔是不通暢的，它的隔板從子宮底的宮腔向下延伸，不是向宮頸管的方向發育，而是向一側發育，而且和對側融合，預示它右側宮腔是開放的，左側宮腔是閉鎖的，我們看到右側宮腔是斜的，左側是一個閉鎖的。現在給大家看到這樣一個影象之後，我們設計這個手術就是要用電切環或者針狀電極切開左側的隔板，對向左側來切除它的隔板，這是針狀電極向這個方向切，然後打開了，這就可以看到開啟之後中間一個小孔，大家一定會想象裡面會積存很多陳舊的血液，不是這樣的，它的積血從青春期就不斷的從開放的輸卵管向盆腔裡面逆流，最後導致盆腔的粘連，巧克力囊腫，很多的粘連，所以腹腔鏡下就不是很好看的。這是青春期一個14歲的孩子，如果她年紀大來看不孕了盆腔裡面就慘不忍睹了，只要開啟之後，我們能看到什麼呢？能夠看到粉紅色的一些粘液狀的液體，開啟之後這個手術難度就不存在了，最後我們的手術就和一個切比較深的橫膈是一樣的，最後形成一個正常的融合在一體的宮腔，而且能夠恢復到她的生育功能。
下面一個進展是單角子宮的矯形，單角子宮大家看這是左邊單角，右邊殘角，或者是左邊殘角，右邊單角，我們有很多這樣的影象，鏡下看它的宮腔國外報道是梭型，我們說的俗一點就是豆角型，是月牙形，它是彎的，我們現在看到的這個宮腔比較狹窄，容積比較小，我們要做的手術是擴容手術。怎麼做呢？有腔的，有輸卵管開口的這一端肯定是不再切的，而是對向它的對側進行切除，因為單角子宮切慣了對T型子宮也願意切，切到最後看到什麼樣呢？最後切好了是恢復它一個正常的倒置的三角形，我們要預防它再粘連，預防它的攣縮，這還是有一些辦法，現在談的就是單角子宮也好，T型子宮也好，這兩種手術不是涉及它用來治療不孕症的，因為這些病人有妊娠分娩可能，只在那些經過各種方法都不能夠治癒的不孕不育的病人，在這種情況下我們有這種方法可以幫助它矯正，都有分娩的報道。我們做了一些單角的，時間是比較短的，有2例懷孕，不幸是1例流產了，1例是宮外孕了，我們還在繼續隨訪，這種手術無論如何對於那些其他方法不能解決的那些病人它是一種糾正的方法，但不是治療不孕症的方法，也不是我們首選的方法，不能說我們看到了T型子宮，就做這種手術，不是的。
第六個進展宮角妊娠，這次開會有人提到了宮角妊娠，它的一側子宮角會是膨隆的，我們是宮腔鏡結合傳統的吸宮的手術，這個宮腔鏡檢查發現她的左側宮角已經有胚物，之後就放下鏡子，再拿吸引器，來吸空，吸空宮角里所有的胚物，之後我們要用鏡子再看一看，到底吸乾淨沒有，這個錄影實際上是吸乾淨了，大家看這是左側宮角，但是邊緣還有一些殘存的不一定是胚物，它吸的很乾淨了，殘存了一些不平整的組織，實際上可能是子宮粘膜或者是一點點肌層的組織，可以不管它，我們為了追求完美最後還是都給她切光了，切得乾乾淨淨的，最後就形成了這樣一個影象，這是左側宮角，這邊是正常的宮腔，這是第六個進展。
第七個進展就是囊性子宮腺疾病，昨天申愛榮教授提到它是一個淋巴管的子宮囊腫，這個病例是右側子宮後壁接近底部有一個5.6cm的囊腫，這些病人都是不孕的，如果是生育過的做子宮切除是毫無疑問的，不會有糾紛，正是因為要保留生育功能所以我們才尋求宮腔鏡治療的方法，這是我們宮腔鏡下看在子宮的中下段，左側壁有一個向內突起的隆起的病變，B超引導下這個部位在它的壁裡邊就是一個囊腫，之後我們用電切的方法切開這個囊腫，因為她發病之初是從宮腔裡邊侵入子宮淺層的，侵入到子宮的移形帶的，所以宮腔裡面一定有薄弱的環節，宮腔裡邊一定能夠找到當初侵入子宮肌壁的那些最薄弱的、最容易得到的、最容易治療的部位。就在這切，這是我們鄭潔大夫做的一例，鄭潔大夫宮腔鏡手術做的也很好，鄭潔大夫說：不好不行，魔鬼訓練，整天在做，他切了一刀，兩刀大概十幾刀，在這就打開了，這是有出血，在一個部位切十幾刀，B超醫生一直在監護，幫他搜尋，幫他切割的部位是不是合適，也是挺發毛的，有時候就怕什麼？患者要保留子宮，你還再切，你有沒找著，你切的地方又不對，有時候就挺尷尬的，這個是切著了，和B超醫生要嚴密配合，我們的B超醫生就是我們自己的醫生，我們每一個醫生都是B超醫生，在掃描盆腔方面比我們中心B超室的醫生還要有經驗，就只是這一點點，曾經有的醫院要做這種手術，拿來最好的彩超，請來最好的B超醫生，手術大夫就很放心啦，你說切哪我就切哪，她說切這切那，最後這個手術大夫說：不對啊，怎麼切宮腔裡去了，B超大夫還渾然不覺，所以我們一定要培養自己的超聲醫生，大家看這個囊腔打開了，大量的積液，陳舊的積血排出來了，之後這個囊壁還是很寬闊的，它是一個多灶性的疾病，我們只切除了一個還是不夠的，還有一些，所以我們很快的來進行與它的內襯的異位的子宮內膜的切除，還要開啟其他的小的囊，需要時間。第一天奧利巴斯公司給大家展示了一個大家叫它熨斗式的，叫雙極等離子蘑菇頭樣氣化電極，做這個我覺得好極了，滾到哪，哪的內膜就消亡了，這個手術就這樣做完了，做完之後我們已經在中華婦產科雜誌報道了，我們報道的是4例，已經有2例生育了，後來我們還有3例，還在隨訪之中。
第八個進展就是剖宮產切口的宮外孕，這是另一個型別的宮外孕，它在子宮裡面，但是在宮頸的部位是在瘢痕上，首先是超聲診斷，這是鏡下，鏡下定位，鏡下切割，鏡下滾球電凝止血，最後B超證實我們的病灶完全切除。
現在講最新的理論，我引用的文獻是2012年還在印刷中，期刊的雜誌的年月日還沒有，給大家看看。命名也不說了，它命名國外現在正命名，也有個新的名詞叫做子宮峽部膨出，isthmocele，cele都是膨出的意思，子宮峽部膨出是向膀胱裡面膨出，而不是向子宮裡面膨出，定義是我翻譯的英文，也不一定對，是子宮前壁峽部水庫樣的袋狀缺損，什麼樣的叫水庫樣？這從字面翻譯，就是區域性能夠聚集一些液體的意思，這是袋狀缺損能夠聚集一些液體，也就是月經血，位於前次剖宮產的瘢痕部位，這是它的定義。症狀血液積聚在壁龕裡面，從宮頸流出月經血可能減慢，所以會持續不斷出血，跟大家分享的是她會引起盆腔痛，過去我們沒注意，因為它存在纖維化的組織可以引起恥骨上方的盆腔痛，還有一點，它可以引起繼發不孕，持續的出血影響宮頸黏液和精子的質量，阻礙了精子通過宮頸管，干擾了胚胎種植，昨天我聽報告他們說有1例是懷孕了，我們有的時候覺得出血也不多，手術效果又不肯定，又要做宮腹聯合，她還帶著吃奶的孩子，索性你就忍一忍生二胎吧，生二胎時候一塊給你去切除來修復，它還會影響不孕，這是手術，這是矯形。
還有一個理論是這個區域性有炎症，有纖維化，有血管的增粗，我們的錄影看這個血管增粗，很多分支還不斷的在出血，大家看這個血在不斷的往外湧，這不是我們創傷的，它是缺損在前壁一個凹陷，徐大寶提出來一個瓣膜學說，他這是一個創意，至少它這是一個出血原因之一，我們的做法能夠在宮腔鏡下切當然最好，這是個息肉，並存的息肉咱們切除了，因為宮腔鏡手術它很簡單，如果不治癒我們就宮腹聯合，之後就是這樣切割，這也是宮腔鏡下切割還是得到治癒了，至少它能夠改善。
最後一個進展就是間質部妊娠，間質部妊娠這一例是從外地轉過來的，診斷是右側宮角妊娠轉到我們這來，結果宮腔鏡看到是右側宮角沒有妊娠，但是右側宮角稍深，右側輸卵管開口有點皺摺，沒有蠕動，左側完全是正常的，這樣一個影象，之後我們怎麼做呢？它是個間質部妊娠，間質部妊娠我們看腹腔鏡，腹腔鏡要看什麼？宮角部妊娠和間質部妊娠的區別在於圓韌帶附著，它在圓韌帶附著內側是宮角妊娠，在外側就是間質部妊娠。第二因為有出血的高危因素，我們做子宮動脈阻斷，這個架著的子宮動脈，子宮動脈的根部也就是從前面的動脈找到前面的分支，第一個動脈就是子宮動脈，這個是比較容易的，這個病人來講難度在哪呢？因為我們阻斷一側，它是右側的，我們在右側做，右側本來峽部就膨隆，有一定的佔位，使得右側的空間變小，很窄，我們還要把子宮動脈分離出來，但是還是可以完成的，大家看沒怎麼出血，在這可以看到子宮動脈阻斷之前的子宮是有血的，是粉紅色的，阻斷以後顏色馬上就變成淡紫色了，血運完全阻斷了，阻斷時間大約是一小時基本沒有血供的，六小時開始就有吻合支的子宮再灌注，那時候出血就該增多了，一小時無論如何足夠我們來完成這個手術，之後我們打稀釋垂體後葉素，用單極鉤來進行切開，切開之後我們用環形的鉗子一直伸到子宮頰部，儘可能深的部位把所有的絨毛組織儘量的夾出來，用水沖洗的方法儘量剔除乾淨來防止持續性宮外孕，然後取出乾淨以後進行縫合，縫合之後放回在進行沖洗，盆腔乾乾淨淨，而且這個病人進行隨訪，輸卵管是通暢的，保留了這側輸卵管，這是我們國家二十年除了傳統的手術已經是經典，而且有十項進展，我想我們宮腔鏡的手術還是大有可為，希望我們大家共同為了宮腔鏡的繁榮發展造福我們的病人而努力奮鬥，謝謝大家！
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