一、診治指南提出的背景
(一)概念和病因
慢性便祕主要是指糞便乾結、排便困難或不盡感以及排便次數減少等。便祕是由多種病因引起的常見病症，如胃腸道疾病、累及消化道的系統性疾病，不少藥物也可引起便祕。羅馬II標準中功能性胃腸疾病(FGID)和慢性便祕有關的病症包括功能性便祕、盆底排便障礙及便祕型腸易激綜合徵(IBS)。其中，功能性便祕需除外器質性病因以及藥物因素;而盆底排便障礙除符合功能性便祕的診斷標準外，需具備盆底排便障礙的客觀依據。便祕型IBS的便祕和腹痛或腹脹相關。和胃腸動力障礙相關的便祕有Ogilvie綜合徵(巨結腸病)、先天性巨結腸、慢傳輸型便祕(M/N病變)、肛門括約肌失弛緩症(Anismus)等。
(二)制定診治指南的重要性
隨著飲食結構的改變、精神心理和社會因素的影響，便祕發病率逐漸上升，嚴重影響人們的生活質量。我國北京、天津和西安地區對60歲以上老年人的調查顯示，慢性便祕高達15％～20％。而北京地區對18～70歲成年人進行的一項隨機、分層、分級調查表明，慢性便祕的發病率為6.07％，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。慢性便祕在結腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性痴呆等症的發生中可能有重要作用;急性心肌梗死、腦血管意外等症的便祕甚至可導致生命意外;部分便祕和肛直腸病，如內痔、肛裂等關係密切。同時濫用瀉劑造成諸多的不良反應，增加醫療費用，浪費醫療資源。因此，預防和及時合理治療便祕，制定適合於我國的便祕診治流程十分必要。2002年我國慢性便祕論壇推出了診治流程(草案)後，中華醫學會消化病學分會繼續廣泛徵求意見,在2003年9月便祕專題討論會(南昌)上對便祕的診治指南再次進行認真討論,初步達到共識。
二、診治流程的思路和依據
(一)診斷要點
對慢性便祕的診斷應包括便祕的病因(和誘因)、程度及型別。如能瞭解和便祕有關的累及範圍(結腸、肛門直腸或伴上胃腸道)、受累組織(肌病或神經病變)、有無區域性結構異常及其和便祕的因果關係，則對制定治療方案和預測療效非常有用。便祕的嚴重程度可分為輕、中、重三度。輕度指症狀較輕，不影響生活，經一般處理能好轉，無需用藥或少用藥。重度是指便祕症狀持續，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則鑑於兩者之間。所謂的難治性便祕常是重度便祕，可見於出口梗阻型便祕、結腸無力以及重度便祕型IBS等。慢性便祕的兩個基本型別是慢傳輸型和出口梗阻型,
如兩者兼備則為混合型。
(二)診斷方法
病史可提供重要的資訊，如便祕特點(便次、便意、排便困難或不暢以及糞便性狀等)、伴隨的消化道症狀、基礎疾病及藥物因素等。慢性便祕的4種常見表現為：(1)便意少，便次也少;(2)排便艱難、費力;(3)排便不暢;(4)便祕伴有腹痛或腹部不適。以上幾類既可見於慢傳輸型，也可見於出口梗阻型便祕，需仔細判別，可有助於指導治療。應注意報警徵象如便血、腹塊等以及有無腫瘤家族史及社會心理因素。對懷疑有肛門直腸疾病的便祕患者，應進行肛門直腸指檢，可幫助瞭解有無直腸腫塊、存糞以及括約肌的功能。糞檢和隱血試驗應列為常規檢查。必要時進行有關生化檢查。結腸鏡或影像學檢查有助於確定有無器質性病因。確定便祕型別的簡易方法是胃腸傳輸試驗，建議服用不透X線標誌物20個後48h拍攝腹片1張(正常時多數標誌物已經抵達直腸或已經排出)，必要時72h再攝腹片1張，觀察標誌物的分佈對判斷有無慢傳輸型便祕很有幫助。肛門直腸測壓能檢查肛門直腸功能有無障礙，如用力排便時肛門外括約肌的矛盾性收縮，直腸氣囊注氣後缺乏肛門直腸抑制反射以及直腸壁的感覺閾值異常等。氣囊排出試驗反映了肛門直腸對排出氣囊的能力，不過排出氣囊與硬糞的意義尚不完全一致。一些難治性便祕，如24h結腸壓力監測缺乏特異的推進性收縮波，結腸對睡醒和進餐缺乏反應，則有助於結腸無力的診斷。此外，排糞造影能動態觀察肛門直腸的解剖和功能變化。肛門測壓結合超聲內鏡檢查能顯示肛門括約肌有無生物力學的缺陷和解剖異常，均為手術定位提供線索。應用會陰神經潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便祕是肌源性或是神經源性。對伴有明顯焦慮和抑鬱的患者，應作有關的調查，並判斷和便祕的因果關係。
(三)治療
慢性便祕患者需接受綜合治療，恢復排便生理。重視一般治療，加強對排便生理和腸道管理的教育，採取合理的飲食習慣，如增加膳食纖維含量，增加飲水量以加強對結腸的刺激，並養成良好的排便習慣，避免用力排便，同時應增加活動。治療時應注意清除遠端直結腸內過多的積糞;需積極調整心態，這些對獲得有效治療均極為重要。
在選用通便藥方面，應注意藥效、安全性及藥物的依賴作用。主張選用膨鬆劑(如麥麩、歐車前等)和滲透性通便劑(如聚乙二醇4000、乳果糖)。對慢傳輸型便祕，必要時可加用腸道促動力劑。應避免長期應用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，需注意成藥成分，尤其是長期用藥可能帶來的副作用。對糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或結合短期使用刺激性瀉劑解除嵌塞，再選用膨鬆劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。如內痔合併便祕，可用複方角菜酸酯栓劑。
對出口梗阻型便祕，用力排便時出現括約肌矛盾性收縮者，可採取生物反饋治療，使排便時腹肌、盆底肌群活動協調;而對便意閾值異常的患者，應重視對排便反射的重建和調整對便意感知的訓練。對重度便祕患者尚需重視心理治療的積極作用。外科手術應嚴格掌握適應證，對手術療效需作預測。
三、診治分流
對慢性便祕患者，需分析引起便祕的病因、誘因、便祕型別及嚴重程度，建議作分層、分級的三級診治分流。
第一級診治分流：
適用於多數輕、中度慢性便祕患者。首先應詳細瞭解有關病史，體檢，必要時作肛門直腸指檢，應作常規糞檢(包括潛血試驗)，以決定採取經驗性治療或進一步檢查。如患者有報警徵象、懷疑有器質性病變尤其是直、結腸腫瘤病者，同時對過度緊張焦慮以及40歲以上，需進一步檢查，包括生化、影像學和(或)結腸鏡檢查明確病因，並作相應處理。否則可選用經驗治療，並根據便祕特點，進行為時2～4周的經驗治療，強調一般和病因治療，並選用膨鬆劑或滲透性通便藥。如治療無效，必要時加大劑量或聯合用藥;如有糞便嵌塞，宜注意清除直腸記憶體積的糞便。
第二級診治分流:
主要的物件是經過進一步檢查未發現器質性疾病的患者以及經過經驗治療無效的患者，可進行胃腸傳輸試驗和(或)肛門直腸測壓，確定便祕型別後進一步治療，對有出口梗阻性便祕的患者，選用生物反饋治療以及加強心理認知治療。
第三級診治分級：
主要的物件是那些對第二級診治分流無效的患者。應對慢性便祕重新評估診治，注意有無特殊原因引起的便祕，尤其是和便祕密切相關的結腸或肛門直腸結構異常，有無精神心理問題，有無不合理的治療，是否已經改變不合理的生活方式等，進行定性和定位診斷。這些患者多半是經過多種治療後療效不滿意的頑固性便祕患者。需要進一步安排特殊檢查，甚至需要多學科包括心理學科的會診，以便決定合理的治療方案。
臨床上，可以根據患者的病情、診治經過，選擇進入以上診治分流程式。例如，對重症便祕，無需接受經驗性治療，可在一開始就進入第二級或第三級診斷程式。而那些在第一級診治分流中，對經驗治療後無效或療效欠佳的患者，可進入進一步檢查;同樣地，對進一步檢查後顯示有器質性疾病者，除針對病因治療外，同樣可根據便祕的特點，也可以給予經驗治療，或進入第二級診治分流程式，確定便祕的型別。
以上對慢性便祕的分級診治，將減少不必要的檢查和降低治療費用，但對其可行性、成本-效益比等需得到進一步獲得循證醫學的支援。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。