腋窩淋巴結的狀況是早期浸潤性乳腺癌患者最重要的預後因素，並可指導患者是否需要全身治療及放療。NSABP B-32試驗的長期隨訪結果已經表明，對於前哨淋巴結活檢結果陰性的病人，進一步的腋窩淋巴結清掃並不能改善病人的生存。對於這部分病人，避免腋窩淋巴結的清掃已成為標準治療。前哨淋巴結活檢，減少了腋窩淋巴結清掃帶來的諸多併發症，提高了患者的生活質量，隨著技術的進步與發展，在腋窩淋巴結狀況的評估中，有逐步取代常規腋窩淋巴結清掃的趨勢。
一、前哨淋巴結的數量與檢測的技術及方法
前哨淋巴結是指最先接受瘤床淋巴引流的淋巴結，可以是1枚，也可以是幾枚，而研究發現，活檢中只取出1枚前哨淋巴結時，腋窩的假陰性率較高，取3-4枚時98-99％的腋窩淋巴結轉移可被檢出，而得到5枚以上的淋巴結並不能進一步降低假陰性率，反而增加了手術併發症的風險。故理想的活檢數量是3-4枚。
目前公認，聯合應用核素示蹤劑法和藍色染料法優於單用其中的任何一種。多數研究認為，前者應用於前哨淋巴結檢測的效率優於後者。為保證前哨淋巴結在較短的時間內顯影且能持續較長的時間以利檢測，核素膠體顆粒最理想的大小為100C200 nm。
通常認為，聯合表淺(皮下、乳暈下或乳暈周)注射藍色染料和深部(瘤周)注射核素示蹤劑可能是前哨淋巴結活檢的最佳方法。前者操作簡單易行，前哨淋巴結檢出率高且尤其當腫瘤位於外上象限時，對淋巴造影顯象的干擾較小;而後者對於包括內乳淋巴結等腋窩以外的淋巴結顯影有著特殊的應用價值。
二、前哨淋巴結活檢的適應症
1、臨床體檢陽性
早年的前哨淋巴結活檢實踐中，臨床可捫及的腋窩淋巴結腫大一度被視為不宜再進行前哨淋巴結活檢。但自2010年的NCCN指南中，已不再將此作為禁忌。因臨床體檢可捫及的淋巴結，與病理結果陽性的不符合率可高達41％[5]。臨床體檢的評估，不應作為是否適合進行前哨淋巴結活檢的標準。除非影像學引導下進行的細胞學或組織學穿刺證實已有腋窩淋巴結轉移，否則不應輕易放棄前哨淋巴結活檢的機會。
2、術前新輔助化療後
對於區域性晚期的乳腺癌，新輔助化療可降低腫瘤分期並減少腋窩陽性淋巴結的數量，在可手術期乳腺癌中的應用也日趨廣泛。研究表明，化療可使得近1/3的患者腋窩淋巴結由陽性轉為陰性。化療後腋窩淋巴結不可捫及的患者，是否適合進行前哨淋巴結活檢?曾有擔心是否化療會改變腋窩淋巴結的引流狀況，導致前哨淋巴結的檢出率下降，而增加了假陰性率。確有研究證實，化療前腋窩淋巴結陽性狀態是影響前哨淋巴結活檢準確率的主要因素，但腫瘤對化療的反應性，與前哨淋巴結活檢的假陰性率並不相關。
薈萃分析表明，術前化療後，前哨淋巴結活檢的準確率和假陰性率都與未化療者接近，取得了較為滿意的效果。Kelly等回顧性分析了包含了1799例新輔助化療病人的24項前哨淋巴結活檢活檢研究，其中37％的病人發現了淋巴結的累及。總的前哨淋巴結活檢檢出率為89.6％，假陰性率8.4％，認為在行新輔助化療的患者中，錢少淋巴結活檢仍具有臨床價值。但對於此領域，仍存在一定的爭議。目前正在進行的大規模前瞻性ACOSOG Z1071 試驗，其目標即為評估前哨淋巴結活檢在新輔助化療以後患者中的應用。
3、多灶性與多中心病灶
位於乳房同一象限內距離2cm以上或不同象限的，稱為多灶性或多中心病灶[8]。曾認為在此種情況下，真正的前哨淋巴結難以檢出，即使前哨淋巴結活檢結果陰性，也不能除外來自乳房其他區域的引流淋巴結陽性的可能。目前已充分認識到，乳房做為一個整體的器官，其淋巴液只向腋窩幾個特定的淋巴結引流。對於多病灶的患者而言，前哨淋巴結的轉移率以及活檢中得到非前哨淋巴結的機率更高，但總體的檢出率與準確率相比單病灶的乳腺癌患者並無差異。Mascaro表等的綜述文獻中，分析了2001年以來文獻報道的11項臨床研究，對共698例多發性乳腺癌患者進行了前哨淋巴結活檢，前哨淋巴結檢出率的平均值為95％，其中超過一半的研究報道檢出率達到100％，而所有報道的假陰性率均低於10％，且相當一部分研究未發現存在假陰性的情況。
4、導管原位癌(DCIS)
臨床實踐工作中，術前或術中診斷為導管原位癌而術後的石蠟病理報告提示為浸潤性癌的病例並不少見。薈萃分析22個相關研究發現，術前診斷DCIS的病人中，7.4％ 的病人前哨淋巴結存在轉移，而術後診斷為DCIS 病人，其前哨淋巴結的轉移率為3.7％。鑑於DCIS 病人可能的獲益，目前推薦對具有高危因素如病變範圍較大，組織學分級較高，且準備行乳房切除或一期重建的DCIS患者進行前哨淋巴結活檢，以期減少由低估病情帶來的潛在威脅。
5、男性乳腺癌
男性乳腺癌患者佔所有乳腺癌病例的1％左右。前哨淋巴結活檢在男性乳腺癌患者中的應用，取得了與女性患者類似的良好效果，檢出的成功率為97％-100％之間。由於男性患者的病期相對較晚，故檢出陽性前哨淋巴結的機率相對增加。美國Memorial Sloan-Kettering 癌症中心[13]報道了10年中 78 例男性乳腺癌患者進行前哨淋巴結活檢的經驗，其中準確率為97％ 。其中51％ 的病人前哨淋巴結為陰性，從而避免了腋窩淋巴結清掃。中位隨訪28 個月, 無一例腋窩淋巴結轉移而導致乳腺癌的復發。
6、妊娠期乳腺癌
前哨淋巴結活檢中，注射的放射性核素99u的劑量是一次常規骨掃描劑量的4％左右，對胎兒的影響很小，是安全而且有效的。對患者的尿液進行檢測，顯示放射性物質的水平極低。故在妊娠期乳腺癌患者中，也不應輕易放棄前哨淋巴結活檢，而增加不必要的腋窩淋巴結清掃。但藍色染料示蹤劑因其超敏反應，安全性尚未知，故妊娠期患者不宜使用。
7、既往乳房或腋窩手術史
對於曾行乳腺癌保留乳房手術、隆乳或縮乳手術以及前哨淋巴結活檢術的患者，再次行前哨淋巴結活檢技術上來講是可行而且有效的。值得注意的是，既往前哨淋巴結活檢活檢手術史可以使得患者的淋巴引流向同側腋窩以外的其它部位，如對側腋窩、鎖骨上、內乳及胸肌間等部位的淋巴結，因而這部分患者需行術前淋巴顯像。有研究表明，既往手術中切除淋巴結數量少於10枚的患者，再次活檢的成功率更高。
三、乳腺癌前哨淋巴結病理檢查的進展
由於前哨淋巴結活檢得到的淋巴結數量較少，可以進行更仔細的病理學檢查。乳腺病理檢查的發展從將淋巴結一分為二，到間隔2-3mm多層切片,再到200-500um的連續切片，染色方法從單純HE染色到免疫組織化學染色(IHC)，甚至分子水平的逆轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)檢測。目前達成的共識是至少多層切片+HE染色，NCCN 2011年指南中前哨淋巴結陽性是以多層切片+HE染色為標準。不推薦常規使用IHC角蛋白染色來確定有無轉移，僅當HE染色不確定時使用。Z-0010的試驗結果也提示，IHC發現的前哨淋巴結轉移，並無預後的預測價值。
新近報道的多中心前瞻性研究(MIMS trial),率先報告了實時定量RT-PCR在前哨淋巴結檢測中的應用情況。對研究中348個T1-T3多層切片+HE染色淋巴結陰性的病人，進行7個基因(mam, mamB, PIP, CK19, muc1, PSE, CEA)的檢測，其中27％(n=94)的病人存在分子的過表達，但沒有任何一種基因或基因的組合具有對復發的預測價值。
四、前哨淋巴結活檢後的微小轉移灶的治療及預後
AJCC第七版乳腺癌淋巴結病理分期中，把2mm以下的微小轉移灶分為微轉移(Micrometastases，pN1mi)和孤立細胞簇(ITC，pN0[i+])。pN1mi指最大徑大於0.2 mm或轉移細胞數多於200，而ITC指直徑≤ 0.2 mm, 且單個組織橫切面細胞數少於200的小簇轉移灶。
對於前哨淋巴結存在的微小轉移灶，其預後意義如何，是否需要全身治療，包括化療和內分泌治療，是否需要進行腋窩淋巴結的清掃，一直存在爭議。
荷蘭的回顧性研究(MIRROR實驗)的結果，肯定了微轉移以及ITC的意義。研究中把1032個微轉移和819個ITC的病人淋巴結陽性的病人分成兩組分別接受輔助治療(995例)和不接受輔助治療(856例)，與淋巴結陰性且未接受輔助全身治療組(856例)病人進行比較。中位隨訪5.1年，結果顯示對未接受輔助全身治療的患者，微轉移與ITC組無病生存率(DFS)並無差異，但都顯著低於淋巴結陰性組。而對於淋巴結微轉移或ITC的病人，接受輔助治療組的DFS顯著優於未接受輔助治療組。從而得出結論： 微小轉移具有預後價值，而輔助全身治療能顯著改善患者預後。
但是近期大樣本的研究卻發現，即使把輔助治療的因素排除之後，前哨淋巴結的微小轉移仍對病人的總生存率(OS)沒有影響。
五、針對前哨淋巴結活檢的不同結果探討腋窩淋巴結清掃的必要性
目前已經得到公認，清掃前哨淋巴結活檢陰性患者的腋窩淋巴結，並不能帶來生存獲益。那麼，是否所有前哨淋巴結活檢結果陽性的病人尤其是存在微小轉移灶的病人，都有腋窩淋巴結清掃的必要呢?已有較多的機構對這一問題進行了研究，且得出了不清掃腋窩淋巴結並不增加區域性復發風險的結論。其中既有較大或隨訪時間較長的回顧性分析，也有小規模的前瞻性臨床試驗。
一些非隨機對照的回顧性研究中，對相對腋窩腫瘤殘餘的風險較低或者因術中未發現轉移灶而選擇不行進一步腋窩淋巴結的清掃，且通常放療時會刻意加量或擴大範圍而覆蓋淋巴結的區域。
也有人認為，區域性複發率明顯低於預期，是由於少量腋窩殘餘的腫瘤細胞，可被接下來的全身治療或放療所消滅。Karl Y 等做了臨床大宗病例的回顧性分析，發現97314 名前哨淋巴結活檢陽性的病人中，有20.8％的病人未進行腋窩淋巴結的清掃。而病人不進行腋窩淋巴結清掃的原因，多為年齡較大，腫瘤較小，術中病理未發現轉移等。79.2％ 進行了腋窩淋巴結清掃的病人中，腋窩淋巴結微小轉移的病人並未因此獲益。
2010年ASCO公佈了Z-0011試驗隨訪6.2年的結果，提示腋窩淋巴結的清掃在前哨淋巴結大體轉移1-2個的病人中，也並未提高療效。然而由於醫生的選擇性偏倚(更傾向於讓病人進行腋窩淋巴結的清掃)，使得該臨床試驗因病人入組太慢而提前關閉，其結果並不具有足夠的說服力。
目前EORTCG正進行的前瞻性AMAROS試驗，入組條件為腫塊在0.5-3.0cm之間，臨床淋巴結陰性，而前哨淋巴結陽性的病人。著力於對比較淋巴結清掃與放療的治療效果，以確定在這部分病人中，放療能否替代腋窩淋巴結的清掃。
但回顧性研究MIRROR試驗的結果顯示，對前哨淋巴結微轉移的病人，如不進行腋窩淋巴結的清掃，則會顯著增加腋窩的5年複發率 (6.2 vs. 1.2％, 風險指數 4.45; 95％ 可信區間1.46C13.54).
其中，也有較大規模的前瞻性試驗 Trial IBCSG-23-01正在進行[26]。以瞭解對於存在前哨淋巴結微小轉移的病人，腋窩淋巴結的清掃與否對生存的影響。
六、非前哨淋巴結狀況的預測模型
分析發現，前哨淋巴結有大體轉移(Macrometastases)的患者，一半左右存在非前哨淋巴結的轉移，而前哨淋巴結微轉移或ITC者，其非前哨淋巴結存在轉移的機率分別為20％和12％左右。
由此可見，相當數量的病人進行了前哨淋巴結活檢以後，腋窩已不再有腫瘤的殘餘。如何準確的找出這些病人，從而避免不必要的腋窩淋巴結清掃，成為了一個重要的問題。
現有的臨床模型除了可聯合影像學檢查評估患者前哨淋巴結的狀況外，也有許多的模型致力於根據已知的前哨淋巴結轉移狀況，對非前哨淋巴結有無腫瘤累及進行預測，已知的主要相關因素包括前哨淋巴結中轉移病灶的大小和腫瘤脈管浸潤的有無等。其中常用的有MSKCC模型(www.mskcc.org/nomograms )和Stanford模型等。以及專門用於前哨淋巴結微轉移的預測模型等。
目前，仍不斷有新的預測模型被開發出來。它們為評估前哨淋巴結活檢以後其餘腋窩淋巴結轉移的風險提供了有益的參考，但限於其敏感性和特異性，並不能決定哪些病人可以避免腋窩淋巴結的清掃。
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