觀察三級袢學說指導下治療高位肛瘻的臨床效果。方法 收集2007年至2010年住院的高位肛瘻患者予以治療，總結臨床效果，對高位肛瘻的診治進行深入的探討。提出自己的觀點。結果 治療139例患者，一次性治癒132例，佔95.0％。7例患者因後期創口引流不暢，又作擴創引流處理，佔5％。
平均癒合時間52天，所有患者術前術後肛門功能無改變，更無漏氣漏液者。結論 三級袢學說指導下治療高位肛瘻療效顯著。
高位肛瘻是肛腸科疑難病之一。在我國約佔肛腸疾病的1.67％―3.6％，在國外約佔8％―25％[1]。其治療方法較多，療效不確定。且存在眾多缺陷，我科以三級袢學說為指導治療了139例患者，療效肯定。總結如下：
1、資料與方法
1.1 一般資料
選擇2007年1月1日至2010年12月31日在我院肛腸科病房就診的高位肛瘻患者139例，男92例，女47例;年齡最大者75歲，最小者16歲，平均43. 5歲;病史最長者30年，最短者1周，平均45天。高位單純性肛瘻(僅侵犯肛管後深間隙或肛管前深間隙) 35例(本組病例無侵及肛管前深間隙者)。
高位複雜性肛瘻(同時侵犯肛管前深間隙、肛管後深間隙、恥直肌外側間隙、直腸後間隙、骨盆直腸間隙中的兩個以上者)94例。部分患者在侵犯上述間隙的同時，病變侵犯坐骨直腸間隙、肛管後淺間隙、肛管前淺間隙、甚至到達會陰前區。除外單獨侵犯坐骨直腸間隙患者。
1.2 方法
1.21 手術方法
麻醉(腰麻、全麻)成功後，取截石位，暴露手術野，區域性常規消毒，鋪無菌巾，消毒肛管及直腸下段。然後，仔細指診檢查肛瘻瘻管所侵犯的間隙、範圍及原發內口。如原發內口在後正中位時，則先在肛門後正中位偏患側做一放射狀切口，如病變同時侵犯肛周兩側，則切口偏於病變嚴重一側。
沿肛門括約肌外逐漸切開到達瘻管，切開瘻管侵犯的所有間隙，並清除壞死組織。如果瘻管侵犯骨盆直腸間隙，則切斷恥骨尾骨肌，以利引流。值得注意的是，瘻管由肛管後深間隙向骨盆直腸間隙侵犯的路徑有二：一是通過恥骨尾骨肌與髂骨尾骨肌之間的間隙，二是恥骨直腸肌與恥骨尾骨肌之間的間隙。切斷恥骨尾骨肌時，前者是從外向內切，此時應特別注意不要傷及恥骨直腸肌, 後者是從內向外切。
如果瘻管侵犯兩側恥直肌外側隙蔓延至恥骨聯合後時，應在10點位和(或)2點位作適當切口行對口引流。如果瘻管管道蔓延至肛管直腸周圍間隙以外的位置，則亦應在相應位置作適當切口以對口引流。然後向肛門外擴大創口，以利充分引流。
再以探針從原發內口在恥骨直腸肌與肛門外括約肌淺部(或深部)之間探出瘻管，切斷括約肌淺部(或深部)肌肉，切斷肛尾韌帶，充分暴露肛管後深間隙，保留外括約肌皮下部及內括約肌，用探針引入橡皮條，行鬆掛線處理。如果在骨盆直腸間隙或直腸後間隙的腸壁上有潰破的內口(繼發內口)，則再行鬆掛線處理，即分段掛線。
如果瘻管位於肛管前深間隙內，以肛門為中心作放射狀切開，徹底顯露肛管前深間隙，再探尋通向肛門的管道，予以鬆掛線處理。並注意有無越過前正中線向對側延伸的瘻管，如有則行切開對口引流。術畢，創口內填塞紅粉油紗，加壓包紮。
1.22 術後處理
手術24小時後即可排大便，大便後用金玄痔科薰洗散1包水衝坐浴，2次/日，紅油粉紗條(自制劑)加馬應龍痔瘡膏換藥，2次/日。地奧司明1.5克/次，2次/日，口服，三天後改為1克/次，2次/日。配合使用西藥抗生素，以防治感染。疼痛者，則予及時鎮痛。
如有尿儲留，則穴位按摩(中極、關元)或熱敷或足三裡穴位注射新斯的明1mg或導尿。如有出血則即刻止血，或用三七粉外敷。如有便祕，則用山術運腸丸9g 3次/日，口服，或辨證用中草藥內服。 1.23 注意事項
術中應最大限度的保護肛門括約肌即尖頂袢，只要沒有骨盆直腸間隙或直腸後間隙的腸壁上潰破的潰口(繼發內口)，則一定不要損傷恥骨直腸肌。如瘻管在肛管後深間隙，則務必查清有無沿兩側恥骨直腸肌外側隙、直腸後間隙、兩側骨盆直腸間隙侵犯的膿腔，如有則務必充分切開引流。
如有向直腸後間隙、兩側骨盆直腸間隙侵犯的膿腔，還要仔細探查腸壁上是否有潰口，如有，則行分段掛線處理。如瘻管在肛管前深間隙則一定注意是否有通過肛管前淺間隙向對側延伸的膿腔，如有，則行對口引流。術後換藥時，務必防止一週以內的假癒合，如有，則應及時處理。換藥時，一定注意切口深部的生長情況。
橡皮條所掛的組織應在手術後二週左右予以切開，以利引流。癒合過程中，應儘量採取措施延緩肛門外創口生長的速度，以免深部創口引流不暢。
1.3 療效判斷標準
痊癒：瘻內外口完全閉合，開放創面完全修復，面板生良好，半年隨訪未復發;無效：內外口未閉合，傷口疼痛，管道內仍有分泌物流出或3個月內復發[2]。
2、結果
139例患者一次性治癒132例，佔95.0％。7例患者因後期創口引流不暢，又作擴創引流處理，佔5％，二次治癒率100％。住院最長者52天，最短者14天，平均24.5天;創口癒合時間最長者206天，最短者45天，平均58.65天;術後肛門瘙癢3例，可能與術後傷口癍痕形成有關。所有患者術前術後肛門功能無改變，更無漏氣漏液者。
3、討論
3.1 診斷問題
肛瘻的診斷目前較為混亂。張東明[3]教授在他的《盆底與肛門病學》中對肛管直腸周圍間隙及肌肉都作了詳細論述。在依據1994版衛生部的《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.7-94)[4]及中華中醫藥學會肛腸分會肛瘻臨床診治指南(2006版)診斷標準，高位肛瘻瘻管走行在直腸環以上或肛門括約肌深層以上的表述分析，高位肛瘻所侵犯的肛管直腸周圍間隙應該有肛管後深間隙、肛管前深間隙、直腸後間隙、骨盆直腸間隙。
瘻管侵犯前述一個間隙者為高位單純性肛瘻，同時侵犯前述兩個以上間隙者就為高位複雜性肛瘻。從臨床治療看，上述間隙的肛瘻在手術中都要涉及到或切斷肛管直腸環的組成肌肉-恥骨直腸肌即尖頂袢、肛門外括約肌的淺部或深部即中間袢。因此，都涉及肛門功能的保護問題。
故上述各間隙的肛瘻診斷為高位肛瘻也是科學的。但坐骨直腸間隙的感染，其膿腔上界亦可達直腸環以上，其形成的肛瘻卻走行在肛門括約肌皮下部即基底袢與淺部之間即中間袢，切除瘻管時不涉及肛管直腸環的組成肌肉，所以單純侵犯坐骨直腸間隙的肛瘻是低位肛瘻。
3.2 肛管功能保護問題
肛管的節制功能主要是通過肛管周圍的肌肉實現的。如何將病變組織徹底切除，而不影響肛管的節制功能，是設計手術方式的關鍵所在。Shafik的三肌袢學說指出，肛管周圍的肌肉由上到下分成三個袢，即尖頂袢、中間袢、基底袢，其三袢肌肉都有其各自的附著點、肌束方向和神經支配，並分別包在各自的筋膜鞘內。
尖頂袢與中間袢因有骨性附著，故其收縮力較強。基底袢雖無骨附著，但它直接位於肛門皮下，無內括約肌介入，可有效地關閉肛門達到自制目的。故每一肌袢均可視作獨立的括約肌，肛門自制可由單袢收縮來維持。但張東銘教授對損傷尖頂袢對肛門自制功能無影響也深表懷疑。我們也有充分的經驗證明尖頂袢的恥骨直腸肌是不能隨便損傷的。
從肛管直腸內壓力的角度看，肛管直腸內壓力的產生，肛門內外括約肌的正常功能是基礎。“在靜息狀態下肛管壓力的約80％是由內括約肌張力收縮所形成，其餘20％由外括約肌張力收縮構成。在主動收縮肛門括約肌的情況下，肛管壓力顯著升高，其產生的壓力主要由外括約肌收縮所形成。”
“恥骨直腸肌在排便自制中發揮重要作用，這一作用的發揮主要通過其維持肛直角和位於其本身內的排便感受器，現在普遍認為恥骨直腸肌是排便自制的感受中心[8]”。肛管高壓區長度也是由肛門內外括約肌張力形成的，它也是肛門自制功能正常與否的體現。
我們所設計的高位肛周膿腫的手術方式完全保護了恥骨直腸肌，對於肛門外括約肌皮下部及內括約肌予以掛線處理，也基本保證了其完整性。切斷的是影響創口引流的外括約肌淺部和(或)深部(有少數人外括約肌深部缺如[9])。如此，則尖頂袢的恥骨直腸肌得到了完整保護，肛直角得以維持原本狀態，基底袢的肛門外括約肌皮下部與內括約肌由於是掛線處理也基本保證了其完整性。
如此，肛管高壓區長度及肛管靜息壓均得到良好保護。139例患者手術治療後，均未出現肛門功能問題，就是很好的證明。如果膿腫在骨盆直腸間隙、直腸後間隙，一旦在直腸內潰破就形成繼發性內口，這時掛線就要穿過恥骨直腸肌，保護恥骨直腸肌的方法是用緩慢定向掛線技術慢慢切開恥骨直腸肌，患者的肛管節制功能也可得到良好保護。
3.3 切口設計問題
切口的設計對於膿腫的充分引流、肛管的完整性及術後美觀性都具有重要意義。以肛管為中心做放射狀切口至關重要，切除面板組織宜少，皮下脂肪組織宜多去，通向各間隙的管道宜通暢，勿產生過大的切口張力，以免影響引流。
肛尾韌帶切斷後近尾骨部分清除時注意不要傷及或暴露尾骨，以免造成骨骼的感染。切斷恥骨尾骨肌顯露骨盆直腸間隙時，宜根據侵犯管道大小而定，大時則切除宜多，小時切除宜少，總以整個創口外大內窄的漏斗狀為宜。對口引流的切口以不缺損面板的十字切口為宜。
皮下脂肪組織可以適當切除，以引流通暢為度。另外，有時瘻管通過粘膜下間隙向粘膜下層延伸，切開時應注意保護恥骨直腸肌，宜用切開結紮法處理粘膜組織，以免出血;粘膜下膿腔明顯時也可用掛線法，也可避免粘膜出血。主切口面板的張力方向應向外，避免生長過程中創口內收。方法是在創口邊緣作減壓切口。
3.4 術後治療
高位肛瘻術後的換藥是治癒該病的關鍵。換藥注意的問題首先是預防和杜絕創口的早期假癒合，因為創口早期滲出物較多，容易粘連創口，加之因為疼痛患者洗浴不徹底，因此，創口早期一般一週以內極易產生假癒合。此時換藥應特別注意指診檢查，一旦發現創口有粘連情況，應及時予以撐開。
創口擦拭消毒乾淨後，用幹紗布條蘸幹創口，引流條放置宜鬆，以利引流。創口外側予以加壓，以免創口外側生長過快，影響創口深部的引流，使手術失敗。橡皮條的處理問題，以往我們是以多次緊線的方式切斷橡皮條所掛的組織，此方法患者痛苦極大。在手術兩週後，橡皮條所掛組織已機化，直接切開對切開肌肉的功能已無影響。
在本組病例中我們全部用直接切開法處理橡皮條所掛的組織，患者肛門功能並沒有出現下降的徵象。手術後給予地奧司明口服，能夠改善創口區域性的微迴圈，減少滲出，消除組織水腫，有促進創口正常生長的作用。金玄痔科薰洗散有清熱解毒、止痛消腫的作用。外洗後，不僅清理了創口，還有消炎、防治水腫、止痛作用。從而也促進了創口癒合。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。