【概述】
肛管直腸瘻主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱為肛瘻，是與會陰區面板相通的肉芽腫性管道，內口多位於齒線附近，外口位於肛周、面板處。整個瘻管壁由增厚的纖維組織組成，內復一層肉芽組織，經久不愈。發病率僅次於痔，多見於男性青壯年，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關。
【診斷】
目前多按肛管與括約肌的關係將肛瘻分為4類。1、括約肌間肛瘻多為低位肛瘻，最常見，約佔70％，為肛管周圍膿腫的後果。瘻管只穿過內括約肌，外口常只有一個，距肛緣較近，約3～5cm。少數瘻管向上，在直腸環肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間瘻。
2、經括約肌肛瘻可以為低位或高位肛瘻，約佔25％，為坐骨直腸窩膿腫的後果。瘻管穿過內括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有數個，並有支管互相溝通。外口距肛緣較近，約5cm左右，少數瘻管向上穿過肛提肌到直腸旁結締組織內，形成骨盆直腸瘻。
3、括約肌上肛瘻為高位肛瘻，少見，佔5％。瘻管向上穿過肛提肌，然後向下至坐骨直腸窩穿透面板。由於瘻管常累及肛管直腸環，故治療較困難，常需分期手術。
4、括約肌外肛瘻最少見，佔1％，為骨盆直腸膿腫合併坐骨直腸窩膿腫的後果。瘻管穿過肛提肌直接與直腸相通。這種肛瘻常由於克隆病、腸癌或外傷所致，治療要注意其原發病灶。以上分類在高低位方面較細緻，有利於手術方法的選擇。
如肛管左右側均有外口，應考慮為“蹄鐵型”肛瘻。這是一種特殊型的貫通括約肌肛瘻，也是一種高位彎型肛瘻，瘻管圍繞肛管，由一側坐骨直腸窩通到對側，成為半環型，如蹄鐵狀故名。在齒線附近有一內口，而外口數目可多個，分散在肛門左右兩側，其中有許多支管，向周圍蔓延。蹄鐵型肛瘻又分為前蹄鐵型和後蹄鐵型兩種。後者多見，因肛管後部組織比前部疏鬆，感染容易蔓延。肛瘻的外口與內口的部位有何規律性？Goodsall(1900)曾提出：在肛門中點劃一橫線，若肛瘻外口在此線前方，瘻管常呈直線走向肛管，且內口位於外口的相應位置；若外口在橫線後方，瘻管常呈彎型，且內口多在肛管後正中處，一般稱此為Goodsall規律。多數肛瘻符合以上規律，但也有例外，如前方高位蹄鐵型肛瘻可能是彎型，後方低位肛周膿腫可能是直型。臨床上觀察到，肛瘻的直與彎，除與肛管的前、後有關係外，與肛瘻的高位及低位，與外口距肛緣的遠近，都有一定關係。Cirocco(1992)曾對一組肛瘻病例進行回顧性分析，以檢驗Goodsall規律預測肛瘻走行的準確性，認為該規律對預測後方外口的肛瘻走行相當準確，特別是女病人，有97％內口位於後正中肛隱窩，但對前方外口的肛瘻預測不準，僅49％有放射狀瘻管符合該規律，因Goodsall未認識到前方肛瘻也有9％起源於前正中肛隱窩。
直腸指診：在內口處有輕度壓痛，少數可捫到硬結。探針檢查，只在治療中應用，一般不能作為診斷用，防止穿破瘻管壁，造成假內口。X線造影，自外口注入30％～40％碘油，照相可見瘻管分佈，多用於高位肛瘻及蹄鐵形肛瘻。
影像學檢查：Yang(1993)對臨床疑有肛管直腸膿腫或瘻管17例，6例臨床上疑有膿腫，肛管超聲AUS檢查也有膿腫表現；另外82％(9/11)AUS查出有瘻管，而臨床常規檢查未能發現。Lunniss(1994)對比了AUS及磁共振成像檢查，認為前者對括約肌間瘻有時有確診價值，而無法確診括約肌外瘻及經括約肌瘻，而後者對複雜性高位肛瘻，蹄鐵型肛瘻及臨床難以確診的疑難病例有絕對的優越性和準確率。
【治療措施】
肛瘻不能自愈，必須手術治療。手術治療原則是將瘻管全部切開，必要時將瘻管周圍瘢痕組織同時切除，使傷口自基底向上逐漸癒合。根據瘻管深淺、曲直，可選用掛線療法、肛瘻切開或切除術。少數可行肛瘻切除後一期縫合或遊離植皮。(一)掛線療法
這是一種瘻管緩慢切開法。系利用橡皮筋或藥線的機械作用(藥線尚有藥物腐蝕作用)，使結紮處組織發生血運障礙，逐漸壓迫坯煞費苦心；同時結紮線可作為瘻管引流物，使瘻道內滲液排出，防止急性感染髮生。在表面組織切割的過程中，基底創面同時開始逐漸癒合。此種逐漸切割瘻道的方法最大優點是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過多而改變位置，一般不會造成肛門失禁。
本法適用於距離肛門3～5cm以內，有內外口低位或高位單純性直瘻，或作為複雜性肛瘻切開或切除的輔助方法：
1、方法
⑴側臥位，先在探針尾端縛一橡皮筋，再將探針頭自瘻管外口輕輕向內探入，在肛管齒線附近處找到內口；然後將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，從肛門口拉出。注意在插入探針時不能用暴力，以防造成假道。
⑵將探針頭從瘻管內口完全拉出，使橡皮筋經過瘻管外口進入瘻管。
⑶提起橡皮筋，切開瘻管內外口之間的面板層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋並做雙重結紮，然後鬆開止血鉗。切口敷以凡士林紗布，術後每天用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，並更換敷料，一般在術後10d左右，肛瘻組織被橡皮筋切開，2～3周後創口即能癒合。
2、本法優點是
⑴手術簡單，操作快，出血少。
⑵在橡皮筋未能脫落時，面板切口一般不會發生“架橋”。
⑶換藥方便。
3、保持掛線成功的要點
⑴要準確地找到內口，一般在探針穿出內口時，如不出血，證明內口位置多正確。
⑵傷口必須從基底部開始，使肛管內傷口先行癒合，防止表面面板過早粘連封口。一般橡皮筋在7～10d可以脫落。若10d後還不脫落，說明結紮橡皮筋的絲線較鬆，需要再緊一次。
(二)肛瘻切開術
手術原則是將瘻管全部切開，並將切口兩側邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸癒合。本法僅適用於低位直型或彎型肛瘻。操作方法如下。
1、正確探查內口尋找內口的操作與掛線療法相同，探得內口後，將探針拉出肛門外，如瘻管彎曲或有分支，探針不能探入內口，則由外口注入1％美藍色素溶液少許，以確定內口部位，再由外口以有槽探針探查，將管道逐步切開，探查，直至探到內口為止。如仔細探查仍不能找到內口，可將疑有病變的肛竇作為內口處理。
2、切開瘻管並充分切除邊緣組織切開瘻管的全部表淺組織，由外口到內口及相應的肛管括約肌纖維。瘻管切開後應檢查有無支管，如發現也應切開。瘻管全部切開後即將腐爛肉芽組織搔刮乾淨，一般不需要將整個瘻管切除，以免創面過大。最後修剪傷口邊緣，使傷口呈底小口大的“V”字形，便於傷口深部先行癒合。
3、肛管括約肌切斷術中應仔細摸清探針位置與肛管直腸環的關係，如探針在肛管直腸環下方進入，雖全部切開瘻管及大部外括約肌及相應內括約肌，由於儲存了恥骨直腸肌，不致引起肛門失禁，如探針在肛管直腸環上方進入直腸(如括約肌上肛瘻，括約肌外肛瘻)，則不可做瘻管切開術，應做掛線療法或掛線分期手術。第一期將環下方的瘻管切開或切除，環上方瘻管掛上粗絲淺，並紮緊。第二期手術俟大部分外部傷口癒合後，肛管直腸環已有粘連固定，再沿掛線處切開肛管直腸環。
瘻管切開後，其後壁肉芽組織可用刮匙颳去，一般不必切除，以減少出血和避免損傷後壁的括約肌。切除瘻管組織應送病理檢查。
4、傷口處理術後傷口的處理往往關係到手術的成敗，關鍵在於保持傷口由基底部逐漸向表面癒合。每日更換敷料一次，最好在排便後進行，傷口內填充敷料逐漸減少，直到肛管內創口癒合為止。每隔數日做直腸指檢可以擴張肛管，更可防止橋形粘連，避免假癒合。
(三)肛瘻切除術
與切開術不同之處在於將瘻管全部切除直至健康組織。本法又適用於管道較纖維化的低位肛瘻。
方法：先從瘻管外口注入1％美藍，繼用探針從外口輕輕插入，經內口穿出。用組織鉗夾住外口的面板，切開瘻管外口周圍的面板和皮下組織，再沿探針方向用電刀或剪刀剪除面板、皮下組織、染有美藍的管壁、內口和瘻管周圍的所有瘢痕組織，使創口完全敞開。仔細止血後，創口內填以碘仿紗條或凡士林紗布。
(四)肛瘻切除一期縫合
本法始於Tuttle(1903)，但未能推廣，原因可能是，理論上不太充足；手術結果不滿意；許多肛腸外科專家反對。至1949年，Starr又再次提出此法，並提出一些有效措施，效果較滿意，才得以推廣。本法僅適用於單純性或複雜性低位直型肛瘻，如觸到瘻管呈硬索狀，則效果更好。手術要點：①術前腸道要準備，手術前後應用抗生素，手術後大便要控制5～6d。②瘻管要全部切除，留下新鮮創面，保證無任何肉芽組織及疤痕組織遺留。③面板及皮下脂肪不能切除過多，便於傷口縫合。因此，高位彎型肛瘻不宜縫合，因其分支較多，常需切除過多的組織才能切淨其分支。④各層傷口要完全縫合對齊，不留死腔。⑤術中嚴格無菌操作，防止汙染，如切破瘻管等。綜合國內文獻報道的肛瘻切除縫合術1064例，一期癒合率為73、4％～97、6％，傷口癒合時間為20～22d，一期癒合較低的多為複雜性高位肛瘻。
(五)肛瘻切除後植皮
肛瘻切除後，若創面過大、表淺而又無特殊併發症者，可考慮遊離植皮。手術前後要求同肛瘻切除一期縫合術。手術要點：①創面應平坦，止血要完全。②遊離植皮區面板縫合要完全，並要加壓固定包紮，防止創面下存留氣體或血液，這是手術成功的重要措施之一。③若創面滲血較多，則需延遲植皮，即先在創面敷以凡士林紗布，2～3d後再做遊離植皮。Hughes(1953)報道40例，有30例植皮完全成功，其餘大部成活。Goligher(1975)報告22例，均為低位肛瘻，效果較差，僅13例完全成活。
(六)蹄鐵型肛瘻的治療
應採用瘻管切開加掛線療法。如後蹄鐵型肛瘻，先用有槽探針從兩側外口插入，逐步切開瘻管，直到兩側管道在接近後中線相遇時，再用有槽探針仔細地探查內口。內口多在肛管後中線附近的齒線處，如瘻管在肛管直腸環下方通過，可一次全部切開瘻管和外括約肌皮下部和淺部。如內口過高，瘻管通過肛管直腸環的上方，須採用掛線療法。即切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘻管，然後用橡皮筋由剩餘的管道口插入，經內口引出，縛在肛管直腸環上，這可避免因一次切斷肛管直腸環而造成肛門失禁。然後剪除切口邊緣的面板和皮下組織，使創面敞開，並刮除瘻管壁的肉芽組織。創面填以碘仿或凡士林紗條。
(七)滑動性粘膜瓣前移閉合內口
完整切除瘻管和內口後，應用粘膜瓣移位修補直腸處缺損，該瓣實際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強度。
本法優點：
①保留了大部分括約肌，適用直腸陰道瘻及高位經括約肌肛瘻；
②瘢痕形成少；
③避免瞭解剖畸形；
④不需要做保護性腸造分流。Aquilar等(1985)曾用此法治療189例高位經括約肌肛瘻，效果良好，複發率僅2％，但汙染內褲及狹窄為8％，輕度排氣失禁為7％，液便失禁為6％。Wedell等(1987)報告30例，29例有良好效果。Jones等(1987)應用此法治療因克隆病所致肛瘻成功率僅為57％，而無克隆病者成功率較高。但也有作者採用直接縫合內口的方法。
手術後護理
肛瘻術後傷口敷料更換的好壞，是手術成功與否的一個關鍵問題。即使手術成功，若忽視了傷口的敷料更換，手術也常易失敗。因此，經治醫生必須親自更換敷料，或至少要定期檢查傷口。敷料更換注意事項：
①坐浴及沖洗：術後每天應行坐浴，尤其是便後坐浴不能忽視。要保證傷口清潔，加速癒合。對大的傷口應進行傷口沖洗，先用過氧化氫溶液，然後用溫生理鹽水或抗生素溶液進行傷口沖洗。沖洗時應保持一定壓力，以便使清洗液達到傷口的每一個角落。
②敷料：傷口內敷料可防止傷口表面粘連(面板架橋)，因此創面應底小口大，能自下而上地癒合。若取出敷料時，發現傷口內有膿液，提示有殘餘膿腔，應即時擴大引流，否則傷口不會癒合。
③直腸指診：可發現傷口內有無死腔及膿液存留，此外也可發現有無肛門狹窄傾向，如有則應定期擴肛治療。因此要定期行直腸指診。
【病因學】
肛管直腸周圍膿腫有兩大類：一類與肛腺及肛瘻有關，稱為“原發性急性肛腺肌間瘻管性膿腫”簡稱“瘻管性膿腫”，較多見；一類與肛腺及肛瘻無關，稱為“急性非肛腺性非瘻管性膿腫”，簡稱“非瘻管性膿腫”較少見。肛瘻多為一般化膿性感染所致，少數為特異性感染，如結核、克隆病，潰瘍性結腸炎更少見。直腸肛管外傷繼發感染也可形成肛瘻，直腸肛管惡性腫瘤也可潰破成瘻管，但都少見，與一般化膿性肛瘻有明顯區別。
有人推測性激素的影響是肛瘻發生的主要原因。在青春期，人體自身的性激素開始活躍，隨即一部分皮脂腺，特別是肛腺開始發育增殖，男青年較女性增生明顯。由於肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排洩不暢或肛腺管阻滯，則易感染引起肛腺炎，這可解釋男性青壯年為何肛瘻發病率較高。而女性肛管導管較直，不如男性彎曲，分泌物不易淤積，所以女性肛瘻發病率較低。人到老年，與其他皮脂腺普通萎縮的同時，肛腺也隨之萎縮，故老年人肛瘻少見。
【病理改變】
肛瘻有原發性內口、瘻管、支管和繼發性外口。內口即感染源的入口，多在肛竇內及其附近，後正中線的兩側多見，但也可在直腸下部或肛管的任何部位。瘻管有直有彎，少數有分支。外口即膿腫潰破處或切開引流的部位，多位於肛管周圍面板外，由於原發病灶不斷經內口進入管道，加之管道迂曲行走於內、外括約肌附近，管壁由纖維組織構成，管內有肉芽組織，故經久不愈。一般單純性肛瘻只有一個內口和一個外口，這類最多見。若外口暫時封閉，區域性引流不暢，則又逐漸發生紅腫，再將形成膿腫，封閉的外口可再穿破或在其他處形成另一外口。如此反覆發作，便病變範圍擴大或有時造成幾個外口，與內口相通，這種肛瘻稱為複雜性肛瘻，即有一個內口與多個外口。但有人認為，複雜性肛瘻不應以外口的多少劃分，而是指主要管道累及肛管直腸環或環以上者。雖然這種肛瘻只有一個外口及一個內口，但治療比較複雜，故稱為複雜性肛瘻。相反，有時肛瘻雖有多個外口，但治療並不複雜。
【臨床表現】
肛瘻常有肛周膿腫自行潰破或切開排膿的病史，此後傷口經久不愈，成為肛瘻外口。主要症狀是反覆自外口流出少量膿液，汙染內褲；有時膿液刺激肛周面板，有瘙癢感。若外口暫時封閉，膿液積存，區域性呈紅腫，則有脹痛，封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反覆發作，可形成多個外口，相互溝通。如瘻管引流通暢，則區域性無疼痛，僅有輕微發脹不適，病人常不介意。檢查：外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液流出，低位肛瘻常只有一個外口，若瘻管位置較淺，可在皮下摸到一硬索條，自外口通向肛管。高位肛瘻位置常較深，不易摸到瘻管，但外口常有多個。由於分泌物的刺激，肛周面板常增厚及發紅。
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