1.診療經過 患者陳某，33歲，因婚後未避孕未孕7年，於2005年2月就診。患者婚後7年夫婦同居，性生活正常，未避孕未孕。14歲月經初潮，初潮後一直不規律，開始週期2～3個月，經期5-7天，經量中等，無痛經。婚後月經週期逐漸延長，由2～3個月增至6個月，有時用黃體酮才有月經來潮，曾在外院就診給予乙底酚、安宮黃體酮人工週期治療，服用氯米芬誘發排卵多個週期，指導同房試孕未果。
末次月經：2004年11月6日。就診時查體：身高155cm，體重65 Kg,，體重指數27，血壓120/80mmHg.心肺聽診正常。雙乳房發育正常，乳頭無溢液，乳頭上方無長毛。婦科檢查：外陰發育正常，陰毛女性分佈，陰道通暢，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，活動可，無壓痛、雙附件未及異常。
陰道B超：子宮大小： 4.5×3.7×3.4cm，肌層回聲均勻。子宮內膜後1.4cm團塊性;右卵巢4.2×3.1×2.3cm,0.3-0.5cm小卵泡14，卵巢髓質回聲強，左卵巢3.9×3.2×2.3cm,0.3-0.5cm小卵泡16，卵巢髓質回聲強。生殖內分泌檢查促卵泡素(FSH)5.7IU/L，黃體生成素(LH)：10.4IU/L，雌二醇(E2):112pg/ml,泌乳素(PRL)：21.3ng/ml,促甲狀腺激素(TSH)：2.3uIU/l，睪酮(T)0.55ng/dl，胰島素(INS空腹)：23.4uIU/L(正常值7-15 uIU/L)，子宮輸卵管造影提示宮腔形態正常，雙側輸卵管通暢，男方查精液常規提示輕度弱精症。
初步診斷：原發性不孕症，多囊卵巢綜合徵，胰島素抵抗。男方弱精症。予醋酸甲羥孕酮片4mg,每日兩次，連服7天，撤退性出血第一天行診斷性刮宮術，內膜病檢分泌期改變。予去氧孕烯炔雌醇片聯合二甲雙胍週期治療，同時囑患者低熱量飲食，運動鍛鍊。
3個月後患者體重降至62Kg,複查生殖內分泌促卵泡素(FSH)5.4IU/L，黃體生成素(LH)：5.8IU/L，雌二醇(E2):42.3pg/ml,泌乳素(PRL)：20.3ng/ml,睪酮(T)0.43ng/dl，胰島素(INS空腹)：12.3uIU/L濟寧市第一人民醫院生殖醫學中心孫秀芹
給予氯米芬50mg，每日1粒連服5天，月經3-7天服藥，月經第12天陰道B超監測卵泡，無優勢卵泡生長。繼續服用二甲雙胍，後半期加用醋酸甲羥孕酮片4mg,每日兩次，連服7天。第二個週期氯米芬量增至100mg，每日1次，連服5天;直至加至每日150mg，連服5天，仍無優勢卵泡生長。存在CC耐受，經與患者及家屬溝通，第4週期換用尿促卵泡素聯合尿促性素方案。
先於月經來潮第5天服用媽富隆每日1片連服21片，月經第21天予丙氨瑞林150ug肌注，每天1支，連用10天使血中黃體生成素(LH)降至5IU/L以下，再於月經第3、5、7、9天予尿促卵泡素75IU連用4次、7天，換用尿促性素每日75IU連用7天，第14天監測卵泡發育情況，如有優勢卵泡生長繼續維持原劑量，如無優勢卵泡，則每7天遞增37.5IU,直至優勢卵泡達到1.75cm，予絨毛膜促性腺激素10000IU肌注，次日同房或行夫精人工授精。
該患者換用上述方案第1個週期，促排卵用藥至月經第20天，用藥花費2000餘元雙側卵巢仍無優勢卵泡生長，患者及家屬近乎絕望，堅決放棄治療，準備採取抱養子女，後我們再三向患者解釋，如果採用試管嬰兒技術達到懷孕目的得花費2萬元，現在僅花費2000餘元，決不能灰心放棄，下週起調整用藥劑量，監測卵泡費用採用優惠，第二個週期應用尿促卵泡素7支，尿促性素30支，在月經第26天時終於左側優勢卵泡發育，予絨毛膜促性腺激素10000IU肌注，次日下午行夫精人工授精，精液洗滌後A+B精子數20×106。
術後予黃體支援，16天查尿HCG陽性，血β-HCG:342.5IU/L,提示生化妊娠，人工受精後35天B超示宮內孕單胎，胎心波動好。此後定期產前檢查，於孕39周剖宮產1男嬰，體重3350克，外觀發育正常，隨訪至今6歲，發育正常。
2.討論：患者婚後7年，月經週期長短不一，有時長達半年甚至1年，需用黃體酮催經。體重指數27，存在胰島素抵抗，予二甲雙胍、達英35糾正內分泌紊亂。患者月經週期長因而用藥時間也長，採用遞增方案促排卵使卵泡成熟，其用藥時間長，監測次數多，花費大，如不充分與患者溝通，告知其治療過程，往往不能堅持。FSH序貫HMG小劑量遞增方案的優點：治療PCOS患者在CC促排卵治療失敗後，首先考慮使用促性腺激素。
由於該類患者血中LH處於高水平，FSH相對缺乏，而竇前卵泡的徵募選擇過程，是在雌激素及FSH的影響下完成。在優勢卵泡徵募階段使用純FSH(包括Metrodin―HP、Gonal―F)更接近生理過程。本研究中選用u―FSH。為避免多個卵泡同時募集，儘可能模仿自然週期機體FSH的分泌曲線，採用小劑量啟動方案，待竇狀卵泡優選後，該卵泡在FSH作用下顆粒細胞獲得LH受體，再停用FSH，序貫HMG，因其含有FSH及LH，二者協同作用使優勢卵泡發育至排卵前卵泡。由於單卵泡發育的FSH閾值視窗極窄，故為尋找每個PCOS患者的最低FSH有效劑量，必須緩慢的增加，耐心的摸索以達到單個卵泡發育的目的。
u―FSH應用4支後換用HMG，降低了醫療成本，使患者易於接受，又無過度刺激發生。由於重視了前期治療，未發生放棄週期治療的情況，避免了藥源浪費。重視前期治療：FSH序貫HMG小劑量遞增方案成功的關鍵在於機體的生殖內分泌指標的正常。由於PCOS患者多存在FSH、LH、T、PRL、INS等激素的失調，應將各項指標調理至正常範圍。本例患者均存在LH/FSH比例失調、高雄性激素血癥、高胰島素血癥，經應用多種藥物聯合調理至正常，然後促排卵。總之，FSH序貫HMG小劑量遞增方案對難治性PCOS患者是一種安全有效、經濟的促排卵方法，子宮形態正常及雙側輸卵管通暢、丈夫精液基本正常的患者作為首選的治療
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。