用藥之“毒” 遠藥之害(毒)--合理用藥之境界
摘要：藥物為治病而設，然而其有兩面性，既有治病之功效，亦有致病之副作用。臨床用藥，一定要做到合理使用，正確配伍，不偏不倚，藥到病除，中病即止，即用藥之“毒”之義;避免盲目使用及過度使用，注意個體差異，時刻關注藥物的毒副作用，真正發揮其最大治療效應，勿使產生毒付作用，即遠藥之害之義。
清・徐大椿著《用藥如用兵論》，運用類比的手法，以設兵除暴說明設藥攻疾，以用兵之道類比用藥之法，以用兵緩急比喻用藥峻和，從目的、方法、條件的相似性論證了“用藥如用兵”的觀點。然而，藥物具有治病與致病的兩面性，作為一名醫務工作者，必須要揚其長，避其短。用藥之“毒”即治病，遠藥之害勿致病!即要做到恰到好處，“中病即止”。毒的本義為毒草，《說文解字》：“毒，厚也。害人之草。”古代廣泛引申為毒物、禍害、危害、苦痛等。《內經》謂：“藥者，毒也”。這裡的“毒”，指的是藥物的偏性，治病的原理：即以藥性之偏糾病性之偏;非指“中毒”也(藥害)。
藥物為治病而設，有病吃藥是不得已而為之。然而，“是藥三分毒”，用藥不當或長期用藥必有諸多不良反應發生(即藥害)，除一般性的副作用外，有時還會引起嚴重的毒性反應，甚至有誘發惡性腫瘤的可能性。例如，長期服用含非那西丁成分的藥物，可能引起肝癌和膀胱癌，如果長期服用含撲熱息痛成分的藥物，致癌的危險性也會明顯增加[1]。“所有的藥物都是毒物，只是劑量決定某些藥物無毒。”〔文藝復興時期瑞士的藥物學家、鍊金士帕拉薩爾蘇斯(Paracelsus,1493~1541)〕如頭炮菌素(第1代)類腎病(頭孢拉定致急性肉眼血尿、急性間質性腎炎等)、氨基甙類腎病、非甾體抗炎藥及造影劑腎病、CsA腎病、止痛劑腎病、AA腎病[2]、ACEI腎病[3]等。“昨天醫生治好我的病，今天他又奪去了我的命。”“每當你給別人一次，你就是在冒一次險。”《周禮・天官冢宰》曰：“醫師掌醫之政，聚毒藥以供醫事。”《儒門事親》把藥物致病稱為“藥邪”，藥邪淤滯腎臟，耗氣傷精，損傷腎絡，導致腎臟功能的異常。張景嶽曰：“毒藥即中藥。藥，謂草木蟲魚禽獸之類，以能治病，皆謂之毒”。醫源性疾病的增多(藥之害)：肝腎損害、心臟事件、各種不良反應等，應當引起廣大醫務工作者的高度重視。因此，合理使用藥物，提高臨床療效，降低毒副作用，是擺在每位醫務工作者面前的頭等大事。
《神農本草經》曰：“下品多有毒，不可久服”;李時珍的《本草綱目》將有毒中藥分為大毒、有毒、小毒、微毒四級，其中毒性中藥381種以專篇介紹。產生藥害的原因有：品種混亂，誤服毒藥，用量過大，炮製不當，劑型不當，管理不當，辨證不準，個體差異及醫療市場化所帶來的治療過度等。
臨床應用中西藥物一定要嚴格按照藥品說明書使用，嚴格藥物使用劑量與療程，注意個體差異，隨時觀察用藥後的反應，遇到異常，及時停藥並作相應處理。在應用中草藥時還要做到以下幾個方面，才能做到“用藥之毒，遠藥之害”。
1 合理應用中藥配伍，提高藥物療效，降低毒副反應。
1.1 相制配伍(相殺、相畏)：如生薑配半夏、芫花配大棗等。
1.2 相反相成配伍：如“附子配大黃、細辛配黃柏、巴豆配大黃等，一冷一熱，一陰一陽，陰陽相濟，有功而無偏”(《本草綱目》)。
1.3 相須配伍：將兩種功效相似的藥物合用，以達到相互作用，提高療效的目的。如川烏配草烏、附子配肉桂等。
1.4 相使配伍：效能功效有某種共性的兩藥同用，一藥為主，一藥為輔，輔藥能增強主藥的療效。
2 嚴格藥物使用禁忌，避免藥毒發生。
2.1 證候禁忌：脾胃虛弱者，禁用甘遂類峻下逐水藥，以免峻洩傷陰、傷陽。
2.2 體質禁忌：《素問・五常政大論》曰：“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥。”年老體弱、嬰幼兒應禁用有毒中藥或合理配伍後慎用。
2.3 配伍禁忌：如“十八反、十九畏”，“十九畏”中有10味藥是有毒藥品，配伍應用要特別慎重。
2.4 妊娠禁忌：大毒、有毒中藥皆屬於妊娠禁忌用藥;有小毒應慎用，如斑蝥、巴豆及活血藥、破氣藥等應慎用;馬錢子忌用。
3 嚴格藥物劑量，中病又不致病。
3.1 毒性大小確定用量：如大小小大原則。《本經》：“若用毒藥療病，起用粟粒，病去即止;不去倍之;不去十之，取去為度。”
《素問・五常政大論》曰：“大毒治病，十去其六;常毒治病，十去其七;小毒治病，十去其八;無毒治病，十去其九;谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也。”
3.2 配伍劑型確定用量：主藥用量較輔藥重，入湯劑較丸散重，單味量較複方量重。
3.3 體質年齡確定用量：體壯，耐毒、耐藥，用量可大;嬰幼兒當禁用或慎用。
3.4 疾病輕重確定用量：病輕藥輕，病重藥重，克敵制勝。
3.5 同一種藥物，用量不同，療效亦不同：如，柴胡：6g以下，具有升提陽氣之功，7~15g，則能疏肝解鬱，25g以上便可清熱解毒;薄荷用3g，以疏達肝木;用至15g，則發散風熱，清利頭目。檳榔用6~15g，能消積、行氣、利水，而用至60~120g,則能殺薑片蟲、絛蟲時。白朮10~20g,能健脾止瀉，30～60g，則能益氣通便。威靈仙10~20g,偏於祛風溼，通經絡;30~50g,則具有較好的利膽及分解尿酸的功效。類似情況，在中草藥的臨床應用中，不勝列舉，這跟西藥嚴格按照公斤體重使用有著截然不同之處，值得認真總結。
4 注意煎服方法，減少藥物毒性。
4.1 毒性藥物要先煎：如川烏等烏頭類要先煎，以舌尖試藥液不麻為度。
4.2 服用方法：多數藥物宜飯後服用，要與進食間隔1h;但亦有飯前服用的，如十棗湯服法，平旦服。三味等份為末，每服0.5～1g，每日1次，以大棗10枚煎湯送下，清晨下利後，糜粥自養。治急性病，藥物不拘時服;驅蟲藥、攻下藥及其他治療胃腸道疾病藥物，宜飯前服用;安神藥，宜睡前0.5~1h服用等。
只要我們在臨床中自覺注意以上用藥原則，做到辨證準確，有章可循，就能夠及時治癒患者的病痛，又不會帶來不必要的藥物毒副作用，即“用藥之毒，遠藥之害”，真正造福於患者，善莫大焉!
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