1、概述
甲狀腺結節是由各種原因導致甲狀腺內出現個或多個組織結構異常的團塊，包括腫瘤、囊腫正常組織構成的團塊以及其他疾病所引起的甲狀腺腫塊。甲狀腺結節是內分泌系統的多發病和常見病。近年來我國甲狀腺結節的發病率呈現增高的趨勢，觸診獲得的甲狀腺結節患病率為3%~7%，高解析度B超檢查獲得的甲狀腺結節的患病率為20%~76%，甲狀腺癌的患病率為5%~15%，以甲狀腺乳頭狀癌居多。大多數甲狀腺結節患者沒有臨床症狀。合併甲狀腺功能異常時，可出現相應的臨床表現。部分患者由於結節壓迫周圍組織，出現聲音嘶啞、呼吸或吞嚥困難等壓迫症狀。甲狀腺是一個重要的腺體，它能分泌控制新陳代謝的激素。甲狀腺結節的診斷和治療涉及內分泌學、頭頸外科學、普通外科學、核醫學等多個臨床學科，是一個典型的跨學科疾病。甲狀腺良性結節包括甲狀腺囊腫、結節性甲狀食腫、甲狀腺腺瘤、部分炎性結節等。對於甲狀腺良性結節的治療。國內外專家已達成一致:大部分可暫不處理，保持6-12個月的隨訪間隔甲狀腺癌的治療術式、放射性碘治療、TSH抑制療法和甲狀腺癌復發的監測等方面均缺乏共識和規範，目前國內外對於直徑小於1cm的甲狀腺乳頭狀癌的治療方案存在極大的爭議。
2、病因
甲狀腺結節的病因複雜，其發生與遺傳和某些環境因素關係密切。研究顯示，甲狀腺良性結節和各類甲狀腺癌的發生可能與某些癌基因、抑癌基因的突變、激括、抑制、缺失等有關。目前，已知多種候選基因參與了甲狀腺結節尤其是甲狀腺腫瘤的發病。如促甲狀腺激（TSH)受體、gsp、ras、ret等；其次，高碘及缺碘都造成甲狀腺結節發病率的升高；另外童年時有頭頸部放射線接觸史或者接受放射治療的患者也是甲狀腺結節發病的危險因素。
3、診斷
1)臨床大部分甲狀腺結節通過超聲檢查發現，無臨床症狀。只有一少部分甲狀腺結節會因為觸控到頸部腫塊或者岀現臨床症狀時而被發現。當結節出血時，會引起區域性疼痛和腫脹，當結節壓迫周圍組織時，可出現相應的臨床表現，如聲音嘶啞、憋氣、吞嚥有異物感或者吞嚥困難等。合併甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退時，可出現甲亢或甲減相應的臨床表現，如心悸、多汗、手抖、便祕、怕冷、反應遲鈍等
2)輔助檢查甲狀腺功能檢查大部分正常，除非合併有甲狀腺功能亢進或減低。影像學檢查必不可少，超聲是檢查甲狀腺結節最優的手段，最小能檢出2mm的結節，可重複性強。對於已知或懷疑有甲狀腺結節，結性甲狀腺腫，以及其他影像學檢査偶然發現的甲狀腺結節(如CT、MR以及PET/CT)都應進行甲狀腺及頸部淋巴結的超聲檢查。2015年美國甲狀腺學會(AmericanThyroidAssociation，ATA)《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》(下稱《2015版指南》)，開宗明義地明確了超聲檢查在甲狀腺結節評估中的重要性
3)診斷甲狀腺結節診斷的關鍵是鑑別結節的良惡性。《2015版指南》根據一系列超聲特徵的研究結果，提出了超聲惡性風險分層的概念。所有甲狀腺結節的病人應行甲狀腺超聲檢查進行惡性風險評估，根據評估結果可選用診斷性細針抽吸活檢(fineneedleaspiration，FNA)進行細胞學診斷。對於FNA細胞學結果不能確診可考慮分子標誌物的檢測(如BRAF,RAS,RET/PTC,Pax8PPARY或galectin-3)以指導處理。
超聲惡性風險分層包括高度可疑惡性、中度疑惡性、低度可疑惡性、極低度可疑惡性和良性結節。
1)高度可疑惡性(惡性風險70%~90%)：實性低迴聲或囊實性結節中的實性成分為低迴聲，同時具有以下一項或多項超聲特徵：①邊緣不規則(浸潤性、小分葉或毛刺)；②微鈣化③縱橫比大於1；④邊緣鈣化中斷，低迴聲突出鈣化外；⑤甲狀腺被膜受侵。
(2)中度可疑惡性(惡性風險10%~20%)：①實性低迴聲結節；②邊緣光滑、規則；③無微鈣化；④無縱橫比大於1；⑤無被膜外侵犯。
(3)低度可疑惡性(惡性風險5%~10%)：①等回聲或高回聲實性結節；②囊實性結節的實性部分偏心，無微鈣化、邊緣規則、縱橫比小於等於1及無腺體外侵犯。
(4)極低度可疑惡性惡性風險小於3%)：①海綿”樣的結節；②囊實性結節的實性部分不偏心，無微鈣化、邊緣規則、縱橫比小於等於1及無腺體外侵犯。
(5)良性結節(惡性風險小於1%):良性結節主要為囊性結節。
超聲檢查進行惡性分層評估後,需要行FNA的標準:(1)高度可疑惡性的結節。當結節大於1cm時應進行FNA。結節小於1cm時,應密切隨訪。(2)中度可疑結節。大於1cm應進行診斷性FNA,排除或證實為惡性。(3)低度可疑惡性結節大於1.5cm可行FNA。(4)極低度可疑惡性大於2.0cm可行FNA。(5)良性結節主要為囊性結節,不需要行FNA。
4、介入治療
近年來,隨著人們對身體健康及生活質量要求的提高,甲狀腺結節的檢出率逐年增高,患者對甲狀腺結節的洽療要求越來越高。傳統治療主要包括甲狀腺素抑制治療、手術切除和放射碘治療等。甲狀腺素抑制治療對縮小甲狀腺結節、阻止新生結節的作用尚有爭議。手術切除治療不但創傷大、費用高,而且手術切口瘢痕會影響美觀,尤其是復發病變,反覆手術不僅給患者帶來極大的痛苦,而且由於頸部的區域性解剖層次粘連不清,再次手術的風險及難度更大。放射碘治療易引起甲狀腺功能低下,治療後5年內毒性甲狀腺腫患者甲狀腺功能減低的發生率為14%。熱消融技術作為一種新興的治療方法,主要包括射頻消融、微波消融鐳射消融等,可使結節的細胞失活、組織凝固,隨後壞死組織被機體免疫吞噬,病灶逐漸萎縮至消失,不僅可以準確定位,還可以相對精確的判斷組織凝固性壞死範圍,具有操作簡便、安全、有效、微創、治療時間短、療效確切、副作用小、併發症少且輕等優點,在甲狀腺結節治療中發揮了一定作用,逐步成為熱點研究並應用於臨床。
【適應證與禁忌症】經過近幾年的臨床研究及隨訪,甲狀腺良性結節的熱消融已被證實具有良好的有效性並應用於臨床。對於甲狀腺結節的熱消融治療規範國內外存在一些爭議:2013年11月中國抗癌協會腫瘤微創治療委員會制定的《甲狀腺結節熱消融指南》指南將直徑>2cm的良性甲狀腺結節(BTN)作為適應證,但《2015版美國甲狀腺學會成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》裡良性結節手術的標準為結節大於4cm。2015年6月Garberoglio等[48]發表的義大利版甲狀腺結節射頻消融治療適應證,又區分了絕對適應證和相對適應證,均以甲狀腺結節(體積大於20m)作為熱消融的適應證。我們總結國內外甲狀腺結節的熱消融指南,甲狀腺良性結節和惡性結節的適應證及禁忌症如下:
1)甲狀腺良性結節
(1)適應證∶需同時滿足1-2項並滿足第3項之者:①超聲提示良性,FNA證實良性結節。②經評估,患者自身條件不能耐受外科手術治療或患者主觀意願拒絕外科手術治療的。③同時需滿足以下條件之一:A自主功能性結節引起甲亢症狀的。B患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察(患者要求微創介入治療)。C患者存在與結節明顯相關的自覺症狀(如:異物感、頸部不適或疼痛等)或影響美觀,要求治療的。
(2)禁忌證:符合下列任意一條即排除:①巨大胸骨後甲狀腺腫或大部分甲狀腺結節位於胸骨後方(相對禁忌,分次消融可考慮)。②甲狀腺結節記憶體在粗大鈣化灶。③病灶對側聲帶功能不正常。④嚴重凝血機制障礙。⑤嚴重心肺疾病。
2)甲狀腺微小癌
(1)適應證:需同時滿足以下3項:①超聲提示單髮結節,直徑≤10mm,沒有貼近包膜(距離>2mm),FNA證實為乳頭狀癌,頸部沒有可疑淋巴結轉移。②經評估,患者自身條件不能耐受外科手術治療或患者主觀拒絕外科手術治療的。③患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察(患者要求微創介入治療)。
(2)禁忌證:符合下列任意一條即排除:①頸部發現可疑轉移性淋巴結,並經穿刺證實。②甲狀腺微小癌記憶體在粗大鈣化灶。③病灶對側聲帶功能不正常。④嚴重凝血機制障礙。⑤嚴重心肺疾病;
【消融前準備】
甲狀腺結節的熱消融治療,原則上要求患者排除治療的禁忌症,並充分術前準備,行擇期熱消融治療。
1)輔助檢查:血、尿、糞三大常規,傳染病四項,肝功能、腎功能,血糖、電解質和凝血全套。正位胸片和心電圖。以上檢查解重要臟器的生理狀況,判斷機體有無其它病變存在。纖維支氣管喉鏡檢查瞭解雙側聲帶運動情況。
2)抗生素:治療前及治療後均不推薦使用抗生素。
【熱消融操作】
1)應用解剖:甲狀腺是人體最大的內分泌腺體,呈薄薄的一層,位於甲狀軟骨下緊貼在氣管第三,四軟骨環前面,由兩側葉和峽部組成,平均重量成大約20-25g,女性略大略重。甲狀腺後面有甲狀旁腺4枚及喉返神經。血液供應主要有四條動脈,即甲狀腺上下動脈,所以甲狀腺血供較豐富,腺體受頸交感神經節的交感神經和迷走神經支配。
2)器械準備:①熱消融裝置1臺;②超聲檢查儀1臺;③無菌探頭保護套1個。④常規射頻消融手術器械。
操作過程:制定個體化治療方案,嚴格無菌操作囊性結節:超聲實時監測下穿刺針抽盡囊液後,行無水酒精硬化治療。若抽出為膠凍樣物可用生理鹽水反覆加壓沖洗後抽出,至膠凍完全被抽岀,再應用無水酒精硬化治療。若抽出液為陳舊性出血,抽盡液體後,用生理鹽水沖洗至清亮,然後進行無水酒精硬化治療。無水酒精硬化時,注入量不要超過囊液的1/2,以防止囊內壓過大引起無水酒精滲漏,無水酒精反覆沖洗後至抽岀液清亮後終止。可根據囊腫大小保留無水酒精,保留量原則上不超過原囊液的1/4。
4)療效判定
(1)增超聲造影作為消融術後即刻和消融術後隨訪療效的主要評價指標。熱消融術後即刻行超聲造影檢查,觀察消融病灶熱毀損範圍,發現殘餘病灶組織,及時補充消融。
(2)有條件的醫療單位術後可通過穿刺病理檢查判斷療效的確切性
5、介入後處理與隨訪
1)預防出血,消融治療後為預防頸部穿刺處出血,區域性加壓15-30分鐘,頸部適當制動8小時左右。監測過程中如有咳嗽時,囑患者先按壓好患處再咳嗽,以免咳嗽導致出血。監測過程中發現脖子突然腫大,考慮遲發性出血,囑患者首先按壓患處，然後緊急通知醫生前來處理。
2)預防頸部腫脹,對於較大結節或者術中有出血導致頸部腫脹的患者,術後用冰袋按壓6-8小時,可以減輕頸部腫脹,緩解疼痛。為避免凍傷面板,冰袋外用毛巾覆蓋。
3)血清學監測,甲狀腺腫瘤及頸部轉移性淋巴結熱消融患者隨訪時需檢測甲功指標及相應腫瘤標誌物,包括FT3、FT4、TSH、TG及PTH等。
4)影像學檢查，治療結束後3天覆查超聲造影,評估病灶血供及壞死情況。治療後1、3、6、12個月複查超聲檢查,觀察病灶大小,計算體積及結節縮小率。治療病灶縮小率:[(治療前體積-隨訪時體積)/洽療前體積]*100%
6、併發症防治
甲狀腺結節消融治療後併發症主要包括疼痛、出血迷走神經反射、支氣管痙攣、喉返神經損傷等。
1)疼痛：疼痛是治療中最常見的併發症,可有頸部疼痛,牙齦疼痛、耳根疼痛,般較輕微,無需處理。少數患者疼痛不能耐受疼痛,可以在消融部位處甲狀腺腹側被膜外與頸前肌群間隙追加適量1%利多卡因溶液,來緩解疼痛。
2)出血：甲狀腺治療後出血多發生在術後24小時內,常為急性、進行性加重的臨床過程,患者常突然出現頸部疼痛、腫煩躁不安、口脣發紺,嚴重者可出現呼吸甚至室息。如岀現以上情況,應快速做岀判斷，及時按壓並監測,同時吸氧,如患者呼吸仍無改善,則當機立斷施行氣管切開術,搶救生命。
出血多因損傷血管所致,治療時應免穿刺過程中損傷血管。術中岀現皮下出血時,可進行持續按壓止血,一般持續按壓時間在3-5分鐘即可,按壓力度以不引起氣管壓迫為度。
3)迷走神經反射：迷走神經反射表現為血壓下降、心率進行性減慢、頭暈、面色蒼白、出汗、噁心、嘔吐、躁動等,嚴重者出現神志模糊。過程中刺激變異的迷走神經精神緊張、疼痛刺激是重要誘因。治療前積極溝通患者,消除其焦慮心理,消除導致迷走神經反射的其他誘因。進針路徑應儘量避開迷走神經走行區。一旦患者發生迷走神經反射,應立即將病人平臥或頭低足高位,頭偏向一側,吸氧、建立靜脈通道,以擴充血容量,維持有效迴圈血容量;血壓明顯下降時,應迅速靜推注多巴胺10-20mg,繼而以250m生理鹽水+多巴胺80-100mg持續靜脈滴注,直至血壓穩定；心率眀顯減慢時,立即靜脈注射阿托品0.5-1mg,阻斷迷走神經,1-2min內心率無變化,可再追加0.5-1mg阿托品;嘔吐者可給予胃復安10mg肌內注射等對症處理。
4)支氣管痙攣：術前呼吸道存在慢性災症或有哮喘病史的病人,其迷走神經張力增高,支氣管平滑肌處於應激狀態,稍經激惹即可出現支氣管痙攣,此類患者稱為氣道高反應患者。術前應常規使用抗生素、激素、支氣管擴張藥控制呼吸道炎症,改善通氣功能,並應常規作肺功能檢查。手術過程中儘量減少對呼吸道刺激。發生支氣管痙攣時血氧飽和度下降,聽診肺部岀現哮鳴音或呼吸音消失,除去誘因後一般能自行緩解,症狀較輕者應用氨茶鹼十地塞米松,其次是加壓吸氧防止缺氧，症狀如果不緩解,必要時進行氣管插管。
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