吻合血管的股骨內上髁骨膜骨瓣移植治療舟骨骨折不癒合
【摘要】
目的：探討吻合血管的股骨內上髁骨膜骨瓣移植治療舟骨骨折不癒合的臨床療效。方法：通過屍體解剖學研究探討切取股骨內上髁骨膜骨瓣的可行性，臨床應用此骨膜骨瓣治療舟骨骨折不癒合7例，經長期隨訪，評價本方法的臨床效果。
結果：在熟悉解剖的基礎上，股骨內上髁骨膜骨瓣比較容易切取，臨床應用7例，結果，優4例，良3例。
結論：吻合血管的股骨內上髁骨膜骨瓣移植是治療舟骨骨折不癒合的較好方法，值得臨床推廣。聊城市人民醫院骨科賈新路
舟骨骨折是最常見腕骨骨折，佔所有腕骨骨折的51％~62％【1】，新鮮骨折常因舟骨近端的血運破壞，骨折漏診或治療不當，而導致骨折不癒合發生;骨折不癒合發生率高達13％~50％【2】。2003年5月C2007年5月年間採用吻合血管的股骨內上髁骨瓣移植治療舟骨骨折不癒合7例，經隨訪取得較好的臨床效果，報道如下:
1 資料與方法
1.1應 用 解 剖
股骨內上髁骨瓣的營養血管來自於膝降血管的關節支或膝內上血管。膝降血管較粗大，直徑約1.5-2mm，它發自於股動脈內側壁收肌腱裂孔的稍近側，穿大收肌與股內側肌之間筋膜後分出深支和淺支，深支至股骨內上髁骨膜，淺支繼續向遠側行走至髕骨下方。血管於股骨內側髁的上緣水平發自N動脈的內側壁，走行於半腱肌和半膜肌的深層而至股內側肌膜的下方，進而在股內側肌與縫匠肌之間進入股骨內上髁內側和髕骨的內上區域面板。膝降血管於膝上分出隱支營養膝內上及小腿內側面板，可以此血管設計皮瓣監測骨膜骨瓣血運情況。
1.2一般資料
本組7例，男6例，女1例，年齡16-40歲，平均24歲。優勢側5例，非優勢側2例。腰部骨折5例，近側1/3處2例。受傷距就診時間3-20個月，平均9個月.臨床表現：腕關節活動疼，背伸、橈偏時加重7例，腕關節活動受限，鼻菸窩處壓疼6例。X線拍片顯示骨折端有吸收7例，囊性變3例，硬化及囊性變同時存在2例，骨折近端缺血壞死5例。7例均有骨折端明顯移位及駝背畸形。2例有Rusee鬆質骨移植手術失敗史。3例曾診斷為舟骨骨折而行石膏固定，2例未曾給任何處理。3例術前行MRI檢查均顯示舟骨骨折近段缺血壞死。
1.3手術方法
全身麻醉，平臥位，患側上肢外展，對側下肢取骨瓣，於對側股部遠側1/3內側中線的稍後方，用多普勒標記膝降血管的隱支及其穿出深筋膜至皮下的位置，並畫線標記，安裝止血帶備用。患肢及對側股骨內上髁取骨瓣處術野消毒鋪巾。
首先顯露舟骨，腕部橈掌側切口，沿橈側屈腕肌腱橈側，以橈骨莖突為中心5cm長切口，顯露橈骨莖突，切除橈骨莖突充分顯露舟骨及骨折端，清理骨折端的纖維肉芽組織和少量硬化骨，判斷骨折端的血運情況，證實舟骨遠端無血運後，決定施行吻合血管的股骨內上髁骨膜骨瓣移植方案，在舟骨的掌側橫跨骨折端用手外科專用骨刀和磨鑽開出一個約10mm×6mm×4mm的骨槽備用。在鼻菸窩處遊離橈動脈和頭靜脈暫時保留其連續性，備用。
切取皮瓣及骨瓣，根據隱支標記線的位置，以內上髁為中心做一縱行切口，長約15cm，皮下找到膝降血管的隱支，並以其為中心切取皮瓣，大小約3cm×2cm。在股內側肌與大收肌之間分離，顯露並遊離從股動脈分出至股骨內上髁範圍內的膝降血管。尋找膝降血管大的分支，以便施行嵌入式血管吻合。充分顯露膝降血管終末支在股骨內上髁骨膜的分佈區，根據舟骨骨槽大小，避開內側副韌帶和關節囊，在股骨內上髁處設計骨膜骨瓣，用手術刀先切開骨膜，再用銳利骨鑿將骨瓣鑿下，注意不要使骨膜與骨分離，觀察骨瓣邊緣滲血情況，證明血運正常後，在收肌腱裂孔靠近股動脈處將膝降血管結紮切斷，骨皮瓣切取完畢。如果膝降血管太細時(<1mm)可以用膝內上血管代替。保護好骨瓣皮瓣血運，用咬骨鉗仔細修剪骨瓣，使之與舟骨骨槽相適合。將骨瓣嵌入舟骨骨槽內，用1-2枚1mm克氏針固定骨瓣於舟骨骨槽內，顯微鏡下分別將膝降血管動脈與橈動脈嵌入或端側吻合，膝降血管靜脈與頭靜脈端端吻合，皮瓣鑲嵌在面板切口中，用以觀察骨瓣血運。縫合腕部切口。超肘石膏固定腕關節於功能位3周後改為肘下位石膏再固定2周。根據骨折癒合情況3-4個月拔出克氏針。術後常規抗凝、抗生素治療7天。
2 隨訪結果
隨訪時間8月-3年，平均12月。術後7例監測骨瓣的皮瓣血運均正常，皮瓣成活良好。7例均於手術後8月內獲得骨性癒合，骨折癒合後駝背畸形消失或基本消失。腕部活動疼消失或減輕，腕部活動較前均有明顯改善。無骨性關節炎出現。按劉樹清等【3】的功能判斷標準，優4例，良3例。
3 討論
3.1腕舟骨骨折不癒合的治療方法及優缺點
大部分舟骨骨折骨折不癒合可以用傳統的Russe鬆質骨植骨法治療，骨折癒合率一般可達到75％，優點是手術操作容易、植骨方便等，但是由於移植骨吸收和骨折近端缺血壞死等原因，仍有較高的骨折不癒合率【4】。各種帶血管蒂的活骨移植，由於可以避免移植骨吸收，有利於缺血壞死的近折段血液迴圈建立，並能加速骨折端的成骨作用，從而起到促進骨折癒合的效果。常用的有橈動脈返支橈骨莖突骨瓣[5，6]，旋前方肌為蒂的骨瓣，拇指背側血管為蒂的第一掌骨骨瓣等。以上骨瓣筋膜蒂均短，由於旋轉受限，從舟骨掌側植入骨瓣困難，難以糾正舟骨骨折的駝背畸形。而吻合血管的骨瓣移植則可以克服以上缺點。常用的有膝降血管為蒂的股骨內上髁骨瓣，它具有血管解剖恆定，切取方便，取骨部位創傷小等優點。旋髂深動脈為蒂的髂骨瓣，因切取困難、創傷大、所需骨瓣小不易塑型等，目前較少應用它治療短骨骨折不癒合。與帶蒂骨瓣相比吻合血管的股骨內上髁骨瓣仍有增加一個膝部切口，創傷大，操作相對複雜，顯微外科技術要求較高等缺點，所以需要嚴格掌握該手術適應證。
3.2股骨內上髁骨膜骨瓣移植治療舟骨骨折不癒合的適應證
股骨內上髁骨膜骨瓣移植治療舟骨骨折不癒合適應證目前存有爭議【7】。我們認為以下指證可供參考：一、X線拍片顯示舟骨骨折端硬化、囊性變，並且MRI顯示骨折近段缺血壞死。二、常規Russe鬆質骨移植術失敗(術後1~2年骨折仍未癒合)。三、術中證實骨折兩端有囊性變，清理骨折遠端斷面無點狀出血，證實近骨折段有缺血壞死。四、術者有紮實的顯微外科技術。五、病人同意施行該術式。
3.3關於骨瓣的切取
為監測術後骨瓣的血運情況，一般應同時切取膝降動脈隱支皮瓣，為此術前應用超聲多普勒定位膝降動脈隱支的走行位置以便減少切取皮瓣時的盲目性，隱支一般位於大腿遠1/3段內側中線的稍後方。在大收肌與股內側肌之間分離至收肌腱裂孔，找到膝降血管，觀察其直徑大小，有時有變異，當其太細時(直徑<1mm)可改用膝內上血管，後者一般在股內側肌與縫匠肌之間可以找到。遊離血管蒂時應儘可能靠近股動脈或N動脈處，找到血管的分支後，在血管分叉處以近將血管切斷，以便施行嵌入式血管吻合，找不到膝降血管大的分支時，應行端側吻合，以防止對手部血運的破壞。
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