當前，在救治急性有機磷農藥中毒(AOPP)中，仍存在認識上模糊，甚至治療上混亂的情況。我國是農業大國，農藥中毒在基層也是常見到的疾病，一直位居我國各種疾病死亡原因前列，危害較大。本文針對基層工作者臨床中診治AOPP常存在的幾個誤區分別進行闡述，希望基層臨床醫師轉變觀念，走出誤區，提高救治成功率。
誤區一：過度強調抗膽鹼藥物的使用，忽略復能劑的應用
治療AOPP，復能劑類藥物，如氯解磷定、碘解磷定等的使用是“治本”的藥物，阿托品是“治標”的藥物，二者主次不能顛倒。既往教科書上過分強調使用阿托品，結果造成死於阿托品中毒的患者可能比中毒本身還要多，這個經驗教訓值得吸取。目前強調重視復能劑的使用，治療過程中先用復能劑，可以減少阿托品的使用劑量，還可以保護呼吸肌，預防呼吸肌麻痺的發生。
接診到嚴重AOPP中毒患者，建議：氯解磷定肌注，首次2～3 g，1小時後1 g，1小時1次，連用3次，然後1 g，4～6 小時給藥1次維持3天，總量不宜超過10 g/日。藥房沒有氯解磷定的醫院，也可以使用碘解磷定。推薦使用氯解磷定，因為使用方便，短時間內即可達到有效血藥濃度，發揮作用時間快。待復能劑首次劑量(首次2～3 g肌注)執行完畢後，再給予阿托品。
誤區二：盲目相信教科書，復能劑及抗膽鹼藥物停用過早
根據筆者過去遇到的臨床病例，因復能劑停用過早，造成“反跳”等現象時有發生，應引以為戒。本期教學查房講述的病例就是一個典型的例子。
復能劑停用時間不一定是3天，應遵循科學依據，不應強調中毒3天后中毒酶老化不易復活的觀點。研究表明，ChE活力穩定恢復在50％以上，一般不發生反跳。因此，保證在血膽鹼酯酶(ChE)活力穩定恢復在50％以上，方可停藥。理論根據為：殘毒的進一步吸收(包括肝腸迴圈途徑) 隨時都有新的酶失活，仍需復能;其次，通過復能劑的第四個藥理作用使毒物失活而保護新生酶。阿托品停用時間應隨復能劑一同停用。
誤區三：只要瞳孔不擴大，就是阿托品量不足
阿托品不足及阿托品過量在臨床上有時不易鑑別，易發生混淆，會對治療帶來困難，導致人為因素造成的病情加重。有下列幾種情況阿托品化效應易被掩蓋：①阿托品“逆反效應”;②併發腦水腫;③酸中毒。(具體描述見“急性有機磷農藥中毒三種特殊情況的識別與處理”一文)
接診到AOPP後，進行規範化治療，注意救治腦水腫、電解質紊亂，仔細觀察病情變化與生命體徵，就可避免阿托品“逆反效應”及阿托品使用過量等人為因素的發生。
誤區四：阿托品常規執行,定時定量使用
阿托品化後阿托品維持方法大致有4種：①間歇給藥法(定時定量給藥法);②靜脈滴注給藥法;③靜脈滴注與靜脈注射結合法;④隨症狀觀察給藥法。由於四種方法間確切的對比療效觀察尚無統一意見，故存在爭議。由於定時定量間歇給藥法間隔時間(δt)及單次給藥劑量(m) 不易把握，或者過於機械的應用，24 h給藥量(m×24/δt) 與實際需要量難以吻合，使用不熟練其療效的優勢往往不能得以充分發揮，易造成藥量不足與過量的使用。
不論採取那種給藥方案，必須把堅持“在用藥中觀察，在觀察中用藥的”總原則，其目的是既不造成阿托品不足，又無阿托品過量，不可千篇一律，機械死板的套用。筆者在臨床中體會，阿托品等抗膽鹼藥物的使用，要結合病情臨時給予，重視心電監護，阿托品化後若心率<90次/分，遂每次給予2～3 mg，並不一定要強調過多的指標，這樣的措施是比較安全的。
誤區五：不瞭解藥物藥理學特點，使用碘解磷定初始就靜滴
因碘解磷定(1.53 g碘解磷定的作用相當於1 g氯解磷定)只能靜脈使用，且藥效不強，國外已經淘汰。雖推薦使用氯解磷定，而我國有些基層醫院仍在使用碘解磷定。
復能劑作為“治本”的藥物，應強調重視其使用。若一開始就靜滴，需要較長時間才能達到有效血藥濃度，這期間會造成阿托品過多的使用，導致阿托品中毒的發生率升高，也可引起外周呼吸肌麻痺(RMP)的發生，因為RMP的發生與中毒早期復能劑的用量不足有關。
治療重度AOPP使用碘解磷定的正確方案：先作靜脈注射負荷量1.0 g(稀釋或半小時後再靜脈注射0.5～1.0 g) ，注射速度一般為5～8分鐘， 然後加入液體內靜滴，以0.5 g/小時速度給藥，可維持有效的血藥濃度， 總量<10 g/日。
誤區六：為增加藥效，臨床上阿托品、東莨菪鹼等抗膽鹼藥混用
阿托品、山莨菪鹼、樟柳鹼均屬外周作用較強的抗膽鹼藥，其周圍作用主要是阻斷節後膽鹼能神經支配的效應器上的毒蕈鹼樣膽鹼受體，對抗ACh及各種擬膽鹼藥的毒蕈鹼樣症狀;較大劑量時還有中樞作用，故這類藥能減輕或消除AOPP引起的毒蕈鹼樣症狀和呼吸中樞抑制。4個抗膽鹼藥中樞和外周作用強度順序為：東莨菪鹼>阿托品>樟柳鹼>山莨菪鹼，抗AOPP作用強度也如此。但由於樟柳鹼產品較少，東莨菪鹼中樞不良反應較大，所以目前仍以阿托品為該類藥的典型代表，用於AOPP臨床。如果在某種特殊情況，無阿托品，可以用另外三種藥物代替，只是單用山莨菪鹼療效差些。阿托品用法、用量已積累了不少經驗，故宜作為首選的抗膽鹼藥。不主張阿托品、東莨菪鹼等混用，因不易把握劑量。
誤區七：患者出現肌顫時，給予阿托品對抗
肌顫為有機磷農藥中毒時典型的菸鹼樣症狀之一，見於中度以上中毒患者。阿托品的周圍作用主要是阻斷節後膽鹼能神經支配的效應器上的毒蕈鹼膽鹼受體，因而能對抗乙醯膽鹼及各種擬膽鹼藥的毒蕈鹼樣症狀，無對抗菸鹼樣中毒症狀的作用。因此阿托品不能對抗AOPP引起的肌顫，而復能劑卻對AOPP引起的肌顫、肌無力和肌麻痺有一定的直接對抗作用。要注意復能劑過量也可出現肌顫、呼吸抑制，但需要很大劑量，或靜注速度過快，如>500 mg/分。在中度中毒患者出現肌顫時，需鑑別是復能劑不足還是過量。
誤區八：中毒後不宜過早進食
AOPP經過有效的抗毒治療，患者清醒、症狀緩解後，觀察數小時，患者有食慾即可進食。此時進食，不但起到營養和補鉀作用，更重要的是食物在胃腸道的充分的蠕動消化過程中可將胃腸道中未被吸收的農藥混在食物中，以後可隨食物殘渣排出體外。進食原則是先進流質食物，繼而半流，完全康復後才可進普食;先進清淡的碳水化合物為主的食物，再給高蛋白及適量脂肪的食物。原因是無論是有機磷農藥本身或是阿托品類抗毒藥物，均會對機體的消化系統功能造成一定影響，過早地給予進食或進高蛋白、高脂肪食物，必將造成不良後果。經洗胃處理的口服有機磷中毒的患者進食後，要注意患者情況觀察，因為除了毒物及藥物對消化系統功能的影響之外，毒物所致的區域性化學刺激及洗胃的機械刺激，可能會引起潛在的胃出血等。
誤區九：任何途徑的中毒者，救治藥物劑量均相同
與口服有機磷農藥中毒相比，病情分級相同的患者，有機磷農藥經面板、呼吸道中毒(OPPSRT)者阿托品及復能劑用量一般偏小。對於輕度OPPSRT中毒患者，在用足量抗毒藥物的基礎上，不必常規維持阿托品化，可臨時對症處理，注意面板清洗。
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