慢性乙型肝炎療效預測和優化治療研究進展
儘管目前慢性乙型肝炎的治療有多種選擇，但由於宿主（年齡、性別、家族史、肝臟炎症程度等）、病毒等因素的差異，即使治療指徵相同的患者接受同樣的標準治療方案，仍有相當一部分患者療效不佳。如何優化目前抗病毒藥物，如何進行療效預測，以提高抗病毒治療的總體療效，減少耐藥的發生，從而減緩疾病的進展，減少肝硬化、肝癌及終末期肝病的發生率，最終降低肝病相關的死亡率成為共識。
一、 干擾素類(IFN)藥物的優化策略。
（一）根據基線指標特點指導治療（BGT）：當機體打破免疫耐受狀態，進入免疫清除期，即可以開始干擾素治療。把握合適的時機開始干擾素治療是BGT的關鍵。
1、 HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者：基線ALT水平是預測HBeAg血清學轉換的可靠指標。較高的肝臟炎症活動指標（HAI）、低水平HBVDNA定量以及基因型A或B型HBV感染成為能夠預測遠期療效指標。
2、 HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者：基線ALT水平和HBVDNA定量是預測干擾素治療持久應答的指標。治療前基線HBV DNA<107IU/ml，且ALT>3×ULN的聚乙二醇化干擾素治療患者，其停藥後持續應答率優於其他患者。一項Meta分析評價了接受1年單用聚乙二醇化干擾素或同時聯合拉米夫定治療的療效，結果顯示基線ALT>500U/L的受試者的持久應答率是ALT≤500U/L患者的3.69倍。
（二）、根據干擾素治療過程中血清學及病毒學指標的應答情況指導治療（RGT）
干擾素治療過程中，血清學和病毒學指標的動態變化可以預測其遠期療效，因此可以通過監測這些指標在治療過程中的變化情況來制定優化治療方案。目前主要包括：HBsAg定量、HBeAg定量、HBVDNA定量等。有證據顯示，HBsAg水平可以人反映肝細胞中cccDNA的轉錄水平，可作為評價病毒複製水平的血清標誌物。有專家認為可將治療過程中的HBsAg及HBV DNA 水平測定聯合起來評價遠期療效。
二、 核苷（酸）類似物的優化策略
目前全球有五種核苷（酸）類似物被批准用於慢性乙型肝炎的治療：拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、替比夫定(L-dT)、恩替卡韋（ETV），替諾福韋酯(TDF)（TDF正在中國進行註冊臨床研究）。臨床上使用核苷（酸）類似物治療的患者大部分需要長期服藥甚至終身服藥，病毒耐藥成為臨床最棘手的難題之一，因此有必要對不同藥物的抗病毒方案進行優化，以提高長期治療過程及停藥後的持續應答率，降低耐藥的發生
（一）.初始治療藥物的選擇。在核苷（酸）類似物治療過程中，早期病毒應答情況與其遠期療效及耐藥的發生密切相關，因此在初始治療時選擇哪種核苷（酸）類似物進行治療至關重要。目前歐美乙型肝炎治療指南推薦，初始治療應選擇具有高效抑制病毒複製能力及高基因耐藥屏障的核苷（酸）類似物。但由於中國國情不同，這一推薦還不能完全在臨床實踐中實施。
（二）.初始治療時機的選擇。核苷（酸）類似物治療時機的選擇與干擾素類似。選擇免疫清除期（ALT≥2×ULN）開始核苷（酸）類似物抗病毒治療是優化治療的一個重要方面。另外對於肝炎活動較嚴重或出現失代償性肝硬化的患者，考慮其使用干擾素的風險較大，可優先選擇核苷（酸）類似物治療。
（三）.治療過程中應答情況進行選擇。各個核苷（酸）類似物治療過程中的病毒學指標變人情況與其遠期療效密切相關。其中早期HBV DNA的應答情況與療效相關。早期HBV DNA應答好的患者其遠期療效較好，病毒耐藥發生率低；而早期HBV DNA下降緩慢的患者往往預示著遠期療效差，更容易發生病毒耐藥。
三、 瞻望
（一）預測指標方面：
1、 病毒學方面：目前HBV DNA載量是較為關注的預測指標，但其預測效能仍有一定侷限性，臨床上越來越來多實驗正在研究與HBsAg定量、HBeAg定量檢測聯合應用以期提高預測效能。
2、 免疫學方面：慢性乙型肝炎不僅是病毒感染的疾病，同時也是一種免疫性疾病，探索免疫學相關預測指標，如宿主針對HBV所產生的特異性抗體或機體非特異的免疫指標等，是提高預測效能最重要的一個方面。
3、 基因組學方面：宿主的遺傳因素是影響疾病進展、抗病毒療效以及是否發生藥物不良反應最重要的因素之一，探索基因組學在預測乙型肝炎治療療效方面的價值，將會使我國乙型肝炎個體化優化治療策略的發展邁上新的臺階。
（二）優化治療方案：
1、 與治療性乙肝疫苗聯用；
2、 與細胞生物學治療方案的聯用。
3、 與免疫調節劑的聯用。
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