子宮內膜異位症是指子宮內膜組織(腺體和間質)在子宮腔被覆內膜及子宮肌層以外的部位生長、浸潤、反覆出血，可形成結節及包塊，引起疼痛、不孕等。
特點如下：
1、生育年齡婦女的多發病，主要引起疼痛及不孕;
2、發病率有明顯的上升趨勢;
3、症狀與體徵及疾病的嚴重性不成比例;
4、病變廣泛、形態多樣;
5、極具浸潤性，可形成廣泛的、嚴重的粘連;
6、激素依賴性，易於復發。
內異症的臨床病理型別內異症的臨床病理型別分為4型：
1、腹膜型子宮內膜異位症PEM;
2、卵巢型子宮內膜異位症OEM;
3、深部浸潤型子宮內膜異位症DIE，包括宮骶韌帶、陰道直腸窩、直腸結腸壁、陰道穹隆等;
4、其他部位的子宮內膜異位症OtEM，如笑消化、泌尿、呼吸、疤痕等。
腹膜型子宮內膜異位症 指盆腹腔腹膜的各種內異症病灶，主要包括紅色病變(早期病變)、藍色病變(典型病變)以及白色病變(陳舊病變)。
卵巢型子宮內膜異位症 形成囊腫者，成為子宮內膜異位囊腫。根據囊腫大小和異位病灶浸潤的程度分為兩型。
I型，囊腫直徑多小於2cm，囊壁有粘連、層次不清，手術不易剝離。
II型，又分為A、B、C3種。
IIA：內膜種植灶表淺地累及卵巢皮質，未達囊腫壁，常合併功能性囊腫，手術易剝離。
IIB：內異症的種植灶已累及巧囊壁，但與卵巢皮質的界限清楚，手術較易剝離。
IIC：異位種植灶穿透到囊腫壁並向周圍擴充套件。囊壁與卵巢皮質緻密粘連並伴有纖維化或多房。卵巢與盆側壁粘連，體積較大，手術不易剝離。
深部浸潤型子宮內膜異位症 指病灶浸潤深度≥5mm，常見與宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道穹隆、陰道直腸膈等。其中侵及陰道直腸膈包括兩種情況：一種為假性陰道直腸膈內異症，即由於直腸窩的粘連封閉，即病灶位於粘連下方;另一種為真性陰道直腸膈內異症，即病灶位於腹膜外，在陰道直腸膈內，子宮直腸窩無明顯解剖異常。
其他部位的內異症 包括消化、泌尿、呼吸、疤痕等，以及少見的、遠處內異症。
內異症的發病機制
1、尚未完全明瞭 以Sampson經血逆流種植、體腔上皮化生以及誘導學說為主導理論。
2、內膜作用 子宮內膜在宮腔外需經黏附、侵襲、血管形成過程，得以種植、生長、發生病變，在位內膜的特質可能起決定作用。
3、免疫功能和激素等的作用 異位內膜完成上述過程中，集體全身及區域性免疫狀態和功能，激素、細胞因子和酶等起重要作用。
4、內異症有家族聚集性。
5、外界環境汙染作用 如二噁英 dioxin 可能有一定影響。
臨床表現及輔助檢查方法
1、疼痛 70％-80％患者有不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行。痛經：典型者為繼發性，並漸進性加重;非經期腹痛：慢性盆腔痛;性交痛以及排便痛等;卵巢內異症囊腫破裂可引起急性腹痛。
2、不孕 約50％的患者合併不孕。
3、月經異常。
4、盆腔包塊。
5、特殊部位內異症 各種症狀常有周期性變化，可合併盆腔內異症的臨床表現：
1、消化道內異症，大便次數增多或便祕、便血、排便痛等症狀。
2、泌尿道內異症，尿頻、尿痛、血尿及腰痛，甚至造成泌尿系統梗阻及腎功能障礙。
3、呼吸道內異症，經期咯血及氣胸。
4、疤痕內異症：腹壁剖宮產等手術後切口疤痕處結節，經期增大，疼痛加重;會陰切口或傷口疤痕結節，經期增大，疼痛加重。
6、婦科檢查 典型病例子宮常為後位、活動度差。宮骶韌帶、子宮直腸窩或後穹隆觸痛結節。可同時有附件囊性不活動的包塊。
7、血CA125檢查 CA125水平多為輕中度升高。
8、影像學檢查 超聲掃描主要對卵巢內異症囊腫診斷有意義。典型的超聲影像為附件區無回聲包塊，內有強光點。MRI對卵巢內異囊腫、盆腔外內異症以及深部浸潤病變的診斷和評估有意義。
9、其他 必要時可行其他輔助檢查，如IVP、膀胱鏡、結腸鏡等。
內異症的診斷
1、症狀：疼痛(痛經、CPP、性交痛等)、不孕。
2、婦科及輔助檢查：盆腔檢查發現內異症病灶，影像學檢查發現內異症病灶，血清CA125水平輕、中度升高。
3、腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是目前診斷內異症的通用方法。診斷的依據主要基於腹腔鏡下病灶的形態，但難以全部經病理證實。
內異症的臨床分期
目前，常用的內異症的分期方法是美國生育學會1985年修訂的內異症分期(r-AFS)法，主要根據腹膜或卵巢病變的大小及深淺，卵巢與輸卵管粘連的範圍以及粘連的程度，子宮直腸凹的封閉程度進行評分。具體分期表不寫了，看書吧。
內異症的治療
治療的目的是減滅和消除病灶、緩解並解除疼痛、改善和促進生育、減少和避免復發。治療時，主要因考慮的因素為年齡、生育要求、症狀的嚴重性、病變範圍、既往治療史以及患者的意願。治療措施要規範化與個體化。對盆腔疼痛、不孕以及盆腔包塊的治療要分別對待。治療的方法可分為手術治療、藥物治療、介入治療以及輔助生育治療等。
(一) 手術治療
1、手術目的：手術的目的是去除病灶，恢復解剖。
2、術式分類：內異症的手術根據術式不同分為：
(1)保守性手術：保留患者的生育功能，儘量去除肉眼可見的病灶及卵巢內異症囊腫，同時分離盆腔粘連。適用於年輕或需要保留生育功能者。
(2)半根治手術：切除子宮和病灶，但保留卵巢，主要適用於無生育要求者但希望保留卵巢分泌功能者。
(3)根治性手術：切除全子宮+雙附件以及所有肉眼可見病灶。適用於年齡較大、無生育要求、症狀重或者多種治療無效者。
(4)輔助性手術：如子宮神經去除術以及骶前神經切除術，適用於中線部位的疼痛者。
3、手術前準備：術前準備中最重要的內容是準確評估病情的嚴重程度，充分地與患者或家屬溝通，並獲得理解和知情同意。此外，還要評估手術的風險、手術損傷特別是泌尿系統與腸道損傷的可能性，以及腹腔鏡手術轉開腹手術的可能;對深部浸潤型內異症，特別是病變累及陰道直腸部位者，應做好充分的腸道準備;
有明顯宮旁浸潤病灶者，術前應檢查輸尿管和生長是否有異常，必要時需要泌尿外科以及普通外科的協助。
4、手術實施的要點：首先分離盆腔粘連，以恢復解剖;要儘量切除或破壞腹膜型內異症病灶，達到減滅的目的;對較小以及較表淺的病灶，可進行燒灼或汽化;深部浸潤病灶，應進行切除。
(1)卵巢內異症囊腫：卵巢內異症囊腫剔除術中應先分離與周圍的粘連，吸盡囊內破口周圍纖維組織環，並將囊內壁完整剝除，儘量保護正常卵巢組織;對合並不孕者可同時進行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術。
(2)深部浸潤型內異症：處理上比較困難，如病變未侵犯直腸或結腸壁，則儘量切除病灶;如果有腸壁浸潤，但無腸道狹窄，一般不主張切除腸壁或者腸段，以病灶減滅為宜;如果病灶大，造成腸道狹窄甚至腸梗阻，則酌情進行腸段切除及吻合術。
(3)膀胱內異症：根據膀胱內異症病灶的大小，實施病灶切除或部分膀胱壁切除。
(4)輸尿管內異症：根據病變情況以及輸尿管梗阻程度，實施粘連鬆解或部分輸尿管切除及吻合術。
(5)疤痕內異症：以手術治療為主，因藥物治療多不敏感。對手術難以切除乾淨的內異症病灶，或有損傷重要器官組織可能時，術前可用藥物如GnRH-a治療3-6個月。分離粘連、切除子宮、處理子宮血管以及韌帶時，要注意輸尿管周圍的解剖關係，必要時，術前放置輸尿管導管作為指示。此外，術後患者可應用防粘連製劑。
(二) 藥物治療
藥物治療目的是抑制卵巢功能，阻止內異症進展，減少內異症病灶的活性以及減少粘連的形成。選擇藥物時應瞭解：
(1)藥物治療宜用於基本確診的病例，不主張長期“試驗性治療”;
(2)藥物治療尚無標準化方案;
(3)各種方案療效基本相同，但副作用不同;
(4)應考慮患者的意願以及經濟能力。
治療內異症可供選擇的藥物主要有口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大類。常用的藥物治療方案、作用機制以及副作用如下。
1、口服避孕藥：連續或週期服用，共6個月，可抑制排卵;副作用較少，但可有消化道症狀或肝功能異常等。
2、高效孕激素：醋酸甲羥孕酮20-30mg/d，分2-3次口服，連用6個月。醋酸甲羥孕酮可引起內膜組織蛻膜樣改變，最終導致內膜萎縮，同時可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用主要時突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道症狀以及肝功能異常等。
3、雄激素衍生物：用於治療內異症的雄激素衍生物有：
(1)丹達唑：600-800mg/d，分2-3次口服，共6個月。達那唑可抑制月經中期黃體生成素(LH)峰，從而抑制排卵;還可抑制參與類固醇合成的多種酶，並增加血液中游離睪酮的水平。副作用主要時男性化表現，如毛髮增多、情緒改變、聲音變粗;此外，還可能影響脂蛋白代謝、引發肝功能損害以及體重增加等。
(2)孕三烯酮：口服每次2.5mg，2-3次/周，共6個月。孕三烯酮可拮抗孕激素與雌激素，降低性激素結合蛋白水平，以及升高血中游離睪酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素樣作用，基本同達那唑，但較輕微。
4、GnRH-a：根據不同劑型分為皮下注射和肌內注射，每月1次，共用3-6個月。GnRH-a可下調垂體功能，造成藥物暫時性去勢及體內低雌激素狀態。副作用主要是低雌激素血癥引起的更年期症狀，如潮熱、陰道乾燥、性慾下降、失眠及抑鬱等，長期應用可引起骨質丟失。
GnRH-a+反向新增方案(Add-back)的理論基礎是依據“雌激素視窗劑量理論”，不同組織對雌激素的敏感性不同，將體內雌激素水平維持在不刺激異位內膜的生長而又不引起更年期症狀及骨質丟失的範圍(雌二醇水平在110-146pmol/l)之間，既不影響治療效果又可減輕副作用，以延長治療時間。Add-back方案包括
(1)雌孕激素聯合方案：結合雌激素0.3-0.625mg/d(或補佳樂1-2mg)+醋酸甲羥孕酮2-4mg/d。
(2)替勃龍：1.25mg/d。應用GnRH-a3個月以上，多主張應用Add-back方案，根據症狀的嚴重程度，也可以用藥第2個月開始，治療劑量應個體化，有條件時應監測雌激素水平。
(三) 痛經與不孕的治療
1、痛經的治療：對合並盆腔結節或附件包塊者，首選手術治療;無盆腔結節或附件包塊者，首選藥物治療;對藥物治療無效者可考慮手術治療。
痛經的常用治療藥物包括：
(1)一線用藥：可選用非類固醇類抗炎藥或口服避孕藥。口服避孕藥可週期或連續用藥，有效者可繼續應用，無效者改用二線用藥。
(2)二線用藥：可選用孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a，其中以GnRH-a+Add-back方案為首選，可有效控制其長期用藥的不良反應。如二線用藥無效，則考慮手術治療。
(3)術前藥物：對病變較重，估計手術難以切除徹底或手術有可能損傷重要器官者，術前可短暫用藥3個月，以降低手術難度。
(4)術後用藥：根據具體情況，如果病變較輕或手術切除較徹底，可暫不用藥;如果盆腔病變嚴重或不能徹底切除病灶，視有無疼痛症狀用藥3-6個月。
2、不孕的治療：對經全面檢查，排除了其它不孕因素，單純藥物治療無效的內異症不孕患者，可行腹腔鏡檢查，以評估內異症病變型別及分期;對年輕的輕、中度內異症患者，術後期待自然受孕半年，並給予生育指導;對有高危因素者(年齡≥35歲、輸卵管有粘連且功能評分低、不孕時間≥3年，尤其視原發不孕、中或重度內異症伴盆腔粘連，病灶切除不徹底)，應積極採用輔助生殖技術助孕。
治療不孕的腹腔鏡保守性手術要儘量徹底切除病灶，分離粘連、恢復解剖;剔除卵巢內異囊腫時要注意保護正常卵巢組織;術中同時行輸卵管通液，瞭解輸卵管的通暢情況，同時行宮腔鏡檢查，瞭解宮腔情況。治療不孕的輔助生育技術主要包括控制性超促排卵和(或)人工授精、體外受精-胚胎移植等，應根據患者的具體情況進行選擇。
(1)控制性超促排卵和(或)人工受精主要用於輕或中度內異症患者、男性因素(輕度少、弱精等)、宮頸因素以及不明原因的不孕患者。人工受精的單週期妊娠率約為15％，如3-4個療程仍未能成功妊娠，則應調整助孕方式。
(2)IVF-ET主要用於重度內異症或其它治療方法失敗(包括自然受孕、誘導排卵、人工授精、手術治療等)、病程長、高齡的不孕患者。建議在IVF-ET前使用GnRH-a預處理2-3個月，有助於提高助孕成功率。用藥時間依據患者內異症嚴重程度、卵巢儲備情況進行調整。
內異症患者的激素治療問題
內異症患者絕經後或根治性手術後，可以進行激素治療，以改善患者生活質量。激素治療時應根據患者症狀，進行個體化治療。即使子宮已被切除，如有殘存內異症病灶，建議在雌激素治療的同時應用孕激素，無殘存病灶者也可只應用雌激素進行治療，有條件時應監測雌二醇水平，使雌激素水平符合“兩高一低”的原則，即高到不出現內異症症狀和不復發，低到不引起骨質丟失。
內異症的復發
經手術和規範的藥物治療，病灶縮小或消失以及症狀緩解後，再次出現臨床症狀且恢復至治療前水平或加重，或再次出現內異症病灶均為內異症的復發。內異症復發的治療原則基本遵循初治原則，但應個體化。
對卵巢內異症囊腫可進行手術或超聲引導下穿刺，術後給予藥物治療。如藥物治療痛經後復發，應手術治療;術後復發，可先用藥物治療，若仍無效，應考慮手術;如年齡較大、無生育要求且症狀重者，可考慮根治性手術。不孕患者如合併卵巢內異症囊腫，可手術治療或超聲引導下穿刺，術後給予GnRH-a3個月，然後進行IVF-ET;未合併卵巢內異症囊腫者，給予GnRH-a3個月後進行IVF-ET。
內異症的惡變
內異症惡變的發生率為1％左右。有以下情況時應警惕惡變：
(1)囊腫直徑>10cm或短期內明顯增大;
(2)絕經後復發;
(3)疼痛節律改變，包塊呈實性或乳頭狀結構，彩色多普勒超聲示病灶血流豐富，阻力指數低;
(4)血清CA125明顯升高(>200KU/L)。
不典型內異症的診斷標準示：
(1)癌組織與內異症組織並存於同一病變部位;
(2)兩者有組織學相關性，類似於子宮內膜間質及腺體，或有陳舊性出血;
(3)排除其它原發腫瘤的存在，或癌組織發生於內異症病灶，而不是從其它部位轉移而來;
(4)有內異症病變向惡性病變移行的形態學證據，或良性內異症病變與惡性腫瘤組織相互浸潤。不典型內異症是組織病理學已診斷的異位內膜腺上皮的不典型或核異型性改變，但不突破基底膜;其組織病理學表現為異位內膜腺上皮細胞核深染或淡染、蒼白，伴有中、重度異型性，核/質比例增大，細胞密集、呈復層或簇狀突。不典型內異症視為癌前病變或交界性腫瘤狀態。
內異症惡變的部位主要在卵巢，其它部位如陰道直腸膈、腹部或會陰切口等，但較少。內異症惡變的治療，遵循卵巢癌的治療原則。
子宮腺肌病
子宮肌層記憶體在子宮內膜腺體的間質，在激素的影響下發生出血、肌纖維結締組織增生，形成瀰漫性病變或侷限性病變，也可形成子宮腺肌瘤。
1、病因：目前，子宮腺肌病的病因不清，主要有子宮內膜侵入學說，其它包括血管、淋巴管播散、上皮化生以及激素影響等。
2、臨床表現：
(1)痛經：半數以上患者有繼發性痛經，且漸進性加重;
(2)月經異常：可表現為月經過多、經期延長及不規則出血;
(3)不孕;
(4)子宮增大：多為子宮均勻性增大，呈球形，也可為突起不平，質硬。
3、診斷：根據症狀、盆腔檢查及以下輔助檢查可做出初步診斷：
(1)超聲掃描顯示子宮增大，肌層增厚，後壁更明顯，內膜線前移。病變部位為等回聲增強，其間可見點狀低迴聲，病灶與周圍無明顯界限。
(2)MRI示子宮記憶體在界限不清、訊號強度低的病灶，T2加強影像可有訊號強度高的病灶，內膜與肌層結合區變寬，>12mm。
(3)血清CA125水平多數可升高。
(4)病理診斷是子宮腺肌病的金標準。
4、治療：
(1)期待治療：對無症狀、無生育要求者可定期觀察。
(2)手術治療：是主要的治療方法，其中子宮切除是根治性手術。對年輕需要保留功能者，可以進行病灶切除或者子宮楔形切除，也可輔助行子宮神經去除術、骶前神經切除術或者子宮動脈阻斷術。無生育要求伴月經量增多者，可進行子宮內膜去除術。
(3)藥物治療：同內異症。
(4)介入治療。
(5)輔助生育治療：對不孕患者可先用GnRH-a治療3-6個月，再行助孕治療，對病變侷限或子宮腺肌病者，可先行手術+GnRH-a治療，再行助孕治療。
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