子宮內膜異位症(以下簡稱內異症)是婦科常見病，多發於育齡婦女,近來發病率有逐年升高勢。目前認為子宮內膜異位症可分為三種類型：腹膜型、卵巢巧克力囊腫和深部浸潤型子宮內膜異位症（DIE）。許多學者認為這三種類型的子宮內膜異位症是不同的病理生理過程。
一、定義
深部浸潤型子宮內膜異位症(deeply infiltrating endometriosis, DIE)是一指具有功能的子宮內膜生長侵犯腹膜深處及盆腔臟器，侵犯組織深度超過5毫米，即可稱為DIE。DIE 病灶分佈的主要範圍是以子宮直腸窩為中心, 下界為陰道直腸隔，上界為子宮骶骨韌帶，後界為直腸，前界為從陰道上1/ 3 至宮頸後甚至子宮峽部後下的區域。因此, DIE某種意義上講就是宮頸後的子宮內膜異位症。部分患者病灶位於前盆腔，主要侵犯膀胱壁。
二、分類
DIE目前還沒有一個統一的分類方法，各種分類方法都有一定的不足之處。下面介紹兩種分類方法。
1、Chapron的DIE 病灶部位4 級分型法
前盆腔型
膀胱DIE
後盆腔型
子宮骶骨韌帶DIE
陰道DIE
腸道DIE
單個病灶型DIE
u 病灶未累及陰道
u 病灶累及陰道
多個病灶型DIE
2、Donnez 等的3 型分類法,
① I 型為陰道直腸隔病灶: 佔10 ％ , 通常病灶較小(約2cm) , 容易診斷, 術前不需要作IVP 檢查, 陰道途徑手術即可; ② II 型為陰道後穹窿病灶: 最常見, 佔65 ％ , 鋇灌腸造影常正常; ③ III 型為沙漏形狀病灶: 佔10 ％ , 78 ％者有直腸壁浸潤, 術前必須作鋇灌腸造影及腸道準備, 較大病灶還需作靜脈腎盂造影( IVP) 檢查。
三、發病機理
DIE的發生原因有兩種解釋：經血倒流學說和化生學說。目前大多數學者都認為深部內異症是隨婦女經期經血倒流，使子宮內膜腺上皮和間質細胞種植於盆腔腹膜，有著不同特質的內膜細胞逆流至盆腔中，黏附種植於腹膜表面，在周圍異常的激素水平、炎性因子和免疫機制的共同作用下，新生血管形成，病變向腹膜深部浸潤生長，並刺激深部的纖維結締組織或平滑肌組織增生共同形成結節。後者指腹膜或苗勒氏管殘跡上的細胞向子宮內膜細胞化生，形成DIE。
1、臨床表現
臨床表現與病變部位密切相關。陰道直腸膈和宮骶韌帶內異症患者常主訴經期下腹、腰骶部疼痛，呈持續性，有時加劇，月經來潮前及來潮初疼痛最劇，月經乾淨後緩解。深部性交痛是此類患者常有的症狀。部分患者可有經量增多和經期延長，表現為月經前後點滴出血。婦科檢查子宮直腸凹和宮骶韌帶可及觸痛性結節。異位的子宮內膜侵入腸壁形成包塊，壓迫直腸，產生裡急後重等感覺，可有盆腔痛、直腸痛、週期性直腸出血、腹瀉、便祕及性交痛，明顯時可導致腸梗阻。直腸指檢時可觸腸壁外腫塊或黏膜外腫塊，觸痛明顯，黏膜光滑完整。泌尿道內異症可侵犯膀胱和輸尿管全層，還可侵犯腎臟。症狀多表現為與月經週期有關的尿路刺激症狀，如尿頻、尿急及排尿困難。累及腎臟者症狀最為隱匿，以月經經期腰痛和血尿為主；累及輸尿管者則多表現為經期腎功能不良、腰腹疼痛及血尿，伴有高血壓者提示存在上尿路梗阻；累及膀胱者則以尿頻、膀胱區疼痛、尿痛和血尿為主要表現，經期明顯或加重，但也可僅表現為膀胱陰道區不適或經期不適症狀。
2、DIE的解剖分佈及其與疼痛的關係
DIE可以位於膀胱子宮陷凹、直腸陷凹和盆腔側壁，但主要位於直腸陷凹如宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道直腸隔，陰道穹窿、直腸或者結腸壁。因此，一般所說的DIE多指子宮直腸陷凹的內異症病灶。宮骶韌帶、陰道穹窿、陰道直腸隔以及直腸的內異症病變引起的痛經及盆腔疼痛的程度是淺表型或卵巢型內異症的3~5倍，且與浸潤深度及腹膜下病灶的大小正相關，另外盆腔粘連的範圍也是引起疼痛症狀的重要因素。DIE與臨床疼痛症狀密切相關可能有以下原因: (1)深部浸潤的結節,在月經期體積增大或在性生活外力作用下，壓迫位於該部位的感覺神經而導致疼痛。(2)DIE病灶中神經纖維的分佈較周圍組織增加，有明顯的基質細胞、神經束膜以及神經內膜的浸潤。(3)內異症病變在向深部浸潤生長過程中引起區域性的炎症反應以及致痛因子增加。
3、DIE的診斷
在手術之前先明確DIE的部位非常重要，因為治療效果與手術切除的徹底性明顯相關。可以通過詢問症狀，婦科檢查和術前輔助檢查來獲取相應的資料。
疼痛和不孕是DIE的主要症狀，其臨床表現如痛經、深部性交痛、非週期性下腹痛及腸道和泌尿道症狀與病灶所在部位關係密切。通過仔細詢問症狀表現可瞭解相應病灶的部位。應該瞭解疼痛症狀與月經週期的關係，在月經期是否加重，使用抑制卵巢功能的藥物是否可以減輕疼痛症狀。
婦科檢查：窺器檢查時在後穹窿見到紫蘭色結節是DIE的典型特徵，然而有些患者病灶並不典型，可見到淡紅色，易發生接觸性出血的病灶，或者是在後穹窿部位粘膜增厚、僵硬。有時後穹窿粘膜看起來甚至是非常正常的表現。經陰道雙合診檢查可觸及痛性結節，但有些患者並沒有結節存在，只可感到宮骶韌帶不對稱增粗、變硬和觸痛。必要時三合診檢查可更清晰地感覺到結節病灶的存在。超過８５％的DIE患者陰道粘膜並沒有明顯病變，在雙合診檢查時，約８７％的患者可觸及結節。因此，即使婦科檢查全部正常，也不能排除DIE的存在。
輔助檢查：
經直腸超聲檢查
經直腸超聲檢查的優點在於可發現DIE侵犯直腸壁的情況，術前瞭解直腸壁有無侵犯對決定手術方式非常重要， 如果患者有以下情況，就應該進行直腸超聲檢查。(1)月經期直腸刺激症狀。(2)月經期直腸出血。(3)臨床檢查懷疑直腸壁有侵犯。(4)病灶直徑超過３釐米。如果懷疑直腸壁受侵犯，術前就應作好充分腸道準備。
MRI檢查
MRI檢查的優點是對整個盆腔臟器，無論是前盆腔或後盆腔均可同時檢查，這有兩點原因：(1)DIE主要位於子宮後方，經陰道Ｂ超不能很好檢查的地方。(2) DIE如果位於膀胱，MRI的診斷會優於經陰道B超檢查。儘管MRI對子宮骶骨韌帶的診斷比較敏感，但對腸道的侵犯程度判斷相對較不敏感。
膀胱鏡檢查：
如果懷疑膀胱子宮內膜異位症，應行膀胱鏡檢查，但是如果膀胱鏡檢查無異常，並不能排除膀胱子宮內膜異位症的存在。膀胱鏡檢查還可判斷病灶與輸尿管膀胱開口的關係，以便決定手術方式。
血清CA125測定對DIE診斷有一定的參考意義，尤其術前血清CA125升高者，隨診血清CA125的變化可以判斷手術療效和預測復發的一項指標。
對檢查有宮旁浸潤的患者，應該進行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時進行靜脈腎盂造影(IVP)明確梗阻部位及腎血流圖檢查估價腎功能受損情況。
四、治療
1、藥物治療:目前尚沒有針對深部浸潤性病灶的特殊藥物,藥物治療原則及其藥物種類均與其它型別的內異症相同。藥物治療的目的在於緩解病情或作為手術前後的輔助治療。藥物治療可使病灶縮小、疼痛緩解,但是停藥後往往復發。目前常用藥物包括高效孕激素、丹那唑、內美通、促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-α) 、丹那唑陰道環以及左炔諾孕酮宮內釋放系統(曼月樂)等。
在以下情況可以考慮藥物治療: (1)既往手術治療數次,症狀復發。(2)由於各種原因需要延期手術。(3)病變廣泛，手術切除困難，手術的風險大，可考慮手術前用藥, 使病灶萎縮，從而減少手術出血，手術更安全有效，但術前用藥本身並不能改善手術的預後。術後給予藥物治療可延緩復發。
2、手術治療:深度浸潤內異症較其它型別內異症更加強調手術治療。手術目的在於去除異位結節，分離粘連，緩解疼痛，恢復盆腔器官正常解剖關係及生理功能，以利恢復生育能力，延緩復發。
經腹腔鏡還是開腹手術一直存有爭議。對於手術方式的選擇，不僅取決於患者的病灶分期，還要考慮到操作者的經驗和技術。不同的手術方式對生育功能的影響尚無明確的證據。對於疼痛的控制,腹腔鏡和開腹病灶切除術後都顯示出了明顯的治療效果。兩種方式手術後內異症復發的時間也大體相同，5年後複發率均為19％。
然而，腹腔鏡具備以下優勢。在腹腔鏡的放大作用下，手術視野更為清晰，更容易觀察到直腸陰道隔等特殊部位的異位灶；此外,術後疼痛較輕，住院時間短，術後粘連輕微。腹腔鏡比較容易進入腹膜後間隙，又有放大作用，對辨別病灶具有優勢。腹腔鏡手術採用膀胱截石位，便於在會陰部操作，術中暴露子宮後方的解剖結構，放入陰道探子和直腸探子辯別相應的解剖結構。
一次手術將DIE病灶完全切除是獲得良好療效的關鍵。DIE病灶的分佈決定手術方式和範圍。膀胱部分切除術用於治療膀胱子宮內膜異位症。儘管這一手術可在腹腔鏡下完成，但如果病灶位於輸尿管開口處，術中需要行輸尿管膀胱植入術時，仍以開腹手術為好。
當病灶位於子宮骶骨韌帶時，腹腔鏡手術切除病灶非常有效。為避免損傷輸尿管，在切除病灶時首先應將輸尿管分離出來。經膀胱鏡置入輸尿管導管有助於輸尿管的分離及避免損傷。如果病灶較大，有時需要將直腸側窩分離。如果病灶累及雙側子宮骶骨韌帶，就應切除雙側韌帶；相反，如果病灶僅累及一側子宮骶骨韌帶，側切除患側即可。此種情況下，病灶往往不累及陰道壁，因此沒有必要切除部分陰道壁。
如果病灶累及陰道壁，可經腹腔鏡或經陰道切除病灶。此時先分離直腸旁間隙，將直腸壁從陰道壁遊離，然後將陰道壁上的病灶切除。
腸道子宮內膜異位症的處理方式關鍵取決於是病灶是否侵犯腸壁肌層。如果病灶只是位於腸道漿膜面，未累及肌層，則不需要進行任何腸道手術。
對於腸道子宮內膜異位症，應根據患者年齡、是否希望妊娠、過去手術情況、及腸道DIE的特徵（位置、數量、侵犯腸壁的大小和範圍、距離肛門的長度、是否伴隨其它部位DIE存在）、盆腔粘連程度和範圍和手術者的經驗來決定手術方式和途徑。無論是開腹手術還是腹腔鏡手術均可用於對腸道子宮內膜異位症的治療。
關於腸道DIE，手術方式主要有以下幾種：
腹腔鏡下腸表面病灶切除
位於腸漿膜表面的表淺子宮內膜異位症病灶可用剪刀切除，如用電凝分離必須小心，它可以引起熱損傷，導致遲發性腸穿孔。在病灶切除後，甩表面的創面可間斷縫合。
腹腔鏡下腸壁全層碟型切除
對於病灶侵犯腸壁全層的患者，可採用腸壁全層碟切除。將腸壁沿病灶縱形切開，但可橫向縫合，以避免腸腔狹窄。腸粘膜可用３／０vicryl連續縫合，漿肌層可用絲線間斷縫合兩層。
部分腸切除（經腹腔鏡或開腹手術）
部分腸切除可經腹腔鏡或開腹手術完成，只需把腸壁的子宮內膜異位症病灶去除即可。腸部分切除主要適用於單個病灶大於３釐米，單個病灶侵犯腸壁肌層超過５０％，或者超過３個病灶侵犯腸壁肌層。術時要分離直腸旁間隙，遊離直腸，不必將病灶從腸壁分出。最好貼近直腸壁分離纖維脂肪組織，腸繫膜分離不要太遠，距病灶２釐米即可。用直線切割吻合器將腸管遠端切除，近端自恥聯上小切口脫出腹腔，然後切除病灶，再用腸管吻合器將腸管兩斷端吻合，在盆腔灌滿水後經肛門注入氣體可檢查吻合口有無漏孔。
手術併發症
輸尿管損傷和吻合口瘻是常見的兩個併發症。手術開始時先將輸尿管遊離出來，可減少輸尿管損傷發生。其它併發症有暫時性腸激惹徵，會陰部膿腫和直腸陰道瘻形成。對於病灶廣泛累及子宮骶骨韌帶者，也可損傷支配膀胱的神經，引起術後排尿困難及尿瀦留。消化道併發症有便祕、排便困難及腹瀉。
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