深部浸潤型子宮內膜異位症與不孕馬彩虹
摘要: 深部浸潤型子宮內膜異位症( DIE) 可導致不孕，具體機制不詳。對 DIE 相關的不孕，單純藥物治療不能提高妊娠率，反而會延遲受孕時間。手術治療則可提高妊娠率，但手術的風險較大。DIE 導致不孕的婦女推薦先行兩個週期的體外受精-胚胎移植術，無效後再考慮手術治療。安陽市婦幼保健院婦產科王雯
關鍵詞: 子宮內膜異位症，深部浸潤型; 不孕
中圖分類號: R711. 71 文獻標誌碼: C
Abstract: Deep-infiltration endometriosis( DIE) cancause infertility，but the pathogenesis is unclear． Evi-dence to date indicates that medical therapy is not ofbenefit for DIE associated infertility but surgery canbe beneficial． However，for those who are DIE asso-ciatedinfertility，undergoing two cycles of IVF / ICSIbefore deciding on further surgical treatment is rec-
ommended．
Keywords: endometriosis，deep-infiltration; infertility
深部浸潤型子宮內膜異位症( deep-infiltration endome-
triosis，DIE) 是指子宮內膜異位症病灶浸潤深度達 5mm。
DIE 可以導致疼痛和不孕，症狀的嚴重程度和病灶侵犯的
部位及深度相關［1］。DIE 最常侵犯的部位是骶子宮韌帶、
子宮直腸陷窩和直腸陰道隔［2］，同時 DIE 病灶也可累及腸
管、輸尿管和膀胱而導致消化系統和泌尿系統的嚴重症狀。
1 DIE 致不孕的機制
子宮內膜異位症( 內異症) 在女性中的發病率為 7%，
而關於 DIE 的發病率目前尚無確切報道，但隨著醫療水平
的提高，其診出率有逐年上升的趨勢［3］。在不孕症患者
中，子宮內膜異位症的發生率高達 35% ～ 50%，且 30% ～
50% 的內異症患者有生育力的損害［4-5］。研究表明，子宮內
膜異位症相關的不孕與患者的年齡、卵巢儲備功能和內異
症累及的部位密切相關，目前尚無專門的研究闡述 DIE 導
致不孕的具體機制，但因 93. 5% 的 DIE 患者同時合併卵巢
內膜異位囊腫、腹膜子宮內膜異位病灶或子宮直腸陷窩封
閉、盆腔粘連等［6］，故卵泡生成障礙、氧化應激增強、免疫
功能改變、激素環境異常、子宮內膜容受性降低、盆腹腔廣
泛粘連影響輸卵管拾卵等因素均參與了 DIE 相關的不孕。
2 DIE 相關不孕的治療
如何處理生育年齡的 DIE 患者，特別是當 DIE 患者同
時合併不孕時，到底是考慮藥物保守治療還是選擇手術治
療，亦或是直接選擇體外受精-胚胎移植( in vitro fertiliza-
tion- embryo transfer，IVF-ET) 助孕，一直困擾著臨床醫生。
2. 1 藥物治療 到目前為止，多數研究認為 DIE 相關的
不孕 症，單 純 藥 物 治 療 並 不 能 提 高 妊 娠 的 機 會［7］。
Hughes［8］納入 24 項隨機對照研究的 Cochrane 系統評價結
果表明，與安慰劑組和期待治療組相比，抑制排卵的藥物
( 包括達那唑、GnRHa、孕激素、口服避孕藥) 治療並不提高
包括 DIE 在內的子宮內膜異位症患者的妊娠結局，反而會
延遲受孕的時間; 同時，這些藥物本身的副反應對生育力有
損壞作用且費用昂貴。所以，對於合併不孕的 DIE 患者，不
建議單純藥物治療。
2. 2 手術治療 研究表明，手術治療幾乎對於所有型別的
子宮內膜異位症相關的不孕均有效。手術可以去除可見的
子宮內膜異位病灶、清除盆腔炎性介質、恢復盆腔正常解剖
結構、阻礙疾病進展、緩解性交痛等症狀、提高性生活質量，
從而提高術後妊娠率［9-11］。對於無其他原因引起的不孕，
而僅存在累及骶子宮韌帶的 DIE 患者，手術完全切除病
灶，可使術後自然妊娠率達 46. 7%［12］。
腸管受累是 DIE 最具侵襲性的一種表現，發生率達
3% ～ 37%［13］。子宮內膜異位症病灶可以直接侵犯腸壁全
層、累及腸腔並向周圍組織浸潤，受累腸管可以包括從小腸
到肛門的廣泛區域，但最常發生的部位還是直腸、乙狀結腸
和直腸陰道隔。對於 DIE 病灶侵犯腸管的不孕患者，是選
擇腸管部分切除術還是僅行腸管表面病灶切除是有爭議
的。腸管部分切除術後，發生吻合口瘻、直腸陰道瘻、腸穿
孔、盆腔膿腫等嚴重併發症的風險增加［14］，而這些併發症
的發生與腸管狹窄的位置、術中是否開啟陰道壁、子宮內膜
異位症浸潤的範圍以及術者的經驗密切相關。但如果僅行
腸管表面病灶切除，則術後復發風險增加［15］，且在促排卵
過程中可能會出現子宮內膜異位症病情的進展，並出現嚴
重的消化系統症狀( 如腸梗阻等) ，需二次手術行腸管部分
切除術［16］。綜合目前的研究結果，對於有嚴重盆腔痛、腸
管狹窄明顯、胃腸道症狀嚴重的不孕症患者，腸管部分切除
吻合比單純病灶切除更利於提高術後妊娠率、減少復發
率［17］，但對於無明顯腹痛症狀的腸道 DIE 的不孕患者則要
充分權衡手術風險再做決定。
手術方式上，建議應用腹腔鏡手術，腹腔鏡術後妊娠率
明顯高於開腹手術組［18］。這可能與腹腔鏡術後盆腹腔粘
連較輕，對輸卵管、卵巢功能影響較小有關［19］，同時腹腔鏡
手術術後恢復快，意味著可儘早試孕。鑑於手術的複雜性，
強烈建議將擬診為 DIE 的患者轉診到有 DIE 治療經驗的
綜合醫院就診。
手術治療 DIE 是一個複雜且高風險的操作，所以術前
評估至關重要。術前需由有經驗的臨床醫師進行詳細查
體，同時完善婦科彩超、經直腸彩超及盆腔 MRI 以評估 DIE
累及的部位和範圍，但對於術前應用GnRHa是否會提高術
後妊娠率並沒有明確的意見。從理論上講，術前應用
GnRHa可能會減少炎症反應和區域性血管化、縮小病灶，使手
術操作更容易、創傷更小，更利於完整切除病灶並減少術後
粘連的形成，從而有利於提高術後妊娠率［20］。但藥物本身
的副反應、高費用以及暫時性的抑制內異症病灶而造成術
中無法發現小的病灶也是不容忽視的問題。ESHRE 指南
指出，術後應用達那唑或 GnRHa 治療與期待治療相比，在
提高子宮內膜異位症相關不孕患者的妊娠率方面並無差異( Ⅰb 類證據)
［21］。故建議對無其他原因不孕的患者術後
儘早試行自然妊娠，如術後半年至 1 年仍未自然受孕者，建
議 IVF-ET 助孕［22］。如患者年齡偏大，卵巢儲備功能下降，
男方精液常規分析異常，建議儘早助孕。
2. 3 輔助生殖技術( assisted reproductive technology，ART)
雖然大量的研究已證實手術去除 DIE 病灶可以提高自
然妊娠率和 ART 妊娠率，但從手術本身的風險和 ART 技
術的發展來看，DIE 相關不孕的患者可以首選 ART 治療。
當然，DIE 也如其他子宮內膜異位症一樣可能降低助孕技
術的成功率。助孕技術前應用 GnRHa 3 ～6 個月可能提高
成功率［21］。Ballester 等［23］發現，除了年齡、血清抗苗勒管激素
( AMH) 水平、卵泡漿內單精子注射( ICSI) 或 IVF 週期數以
外，DIE 也嚴重影響 ICSI 或 IVF 成功率，併成為影響 ICSI
或 IVF 臨床妊娠率最重要的因素，而不孕的年限、體重指數
( BMI) 、不孕型別( 原發或繼發不孕) 和是否並存卵巢巧克
力囊腫則並不影響 ICSI 或 IVF 的臨床妊娠率; 基於以上研
究結果，他們設計了一個直觀且便於操作的列表圖( 圖 1)
用於預測 DIE 患者 ICSI 或 IVF 的成功率，其陽性預測值可
達 88. 9%，陰性預測值達 84. 6%，應用此列表圖可以指導
不孕 DIE 患者治療方式的選擇。對於 DIE 合併不孕患者，
建議先行兩個週期的 ICSI 或 IVF，如果未妊娠，則可考慮行
手術治療。
圖 1 預測一個 ICSI 或 IVF 週期臨床妊娠率的列表圖Darai 等［24］
的研究也支援對於有 IVF 失敗史的患者，
手術去除 DIE 病灶可明顯提高妊娠率。但以上研究結果
僅適用於以不孕為主要症狀就診的患者，而對於有嚴重疼
痛( 痛經、性交痛等) 、消化道症狀( 便血、腸梗阻等) 等其他
手術指徵的患者則另當別論。
3 結論
DIE 合併不孕是臨床上一種少見，但處理起來非常棘
手的情況。單純藥物治療並不能提高妊娠率，反而會延遲
受孕的時間; 手術治療可以提高妊娠率，但手術的風險較
大，要考慮醫生和醫院的技術水平; DIE 導致不孕的婦女推
薦先行兩個週期的體外受精-胚胎移植術，無效後再考慮手
術治療。
參 考 文 獻
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( 2012 －09 －2
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