一、子宮內膜異位症的分期
RAFS分期(1985年)評分
Ⅰ期(微小)――腹膜及卵巢淺病灶，少量粘連。(1-5分)
Ⅱ期(輕)――腹膜深病灶，兩側卵巢淺病灶，右卵巢粘連。(6-15分)
Ⅲ期(中)――腹膜深病灶，子宮直腸陷凹部分封閉，左卵巢深病灶。(16-40分)
或者腹膜淺病灶，兩側輸卵管各有粘連，左側傘端緻密粘連，左卵巢深病灶。
Ⅳ期(重)――腹膜淺病灶，卵巢深病灶，輸卵管卵巢緻密粘連。(>40分)
子宮直腸陷凹完全封閉，左側輸卵管卵巢緻密粘連，右側卵巢粘連，兩側卵巢深病灶。
二、子宮內膜異位症與不孕症之間的關係已經得到證實。
由於EMT大部分盆腔粘連,造成輸卵管梗阻,引起排卵、拾卵或精子輸卵管內運送障礙(普遍接受的病因)。
EMT的腹腔液可明顯抑制精子的活動力,可阻礙受精,亦可削弱輸卵管傘的功能,使輸卵管傘端拾卵作用減弱,影響卵泡發育,抑制排卵並促黃體溶解,從而導致不孕。
三、EMT相關不孕症的治療
目前國內外常用的治療方法有藥物治療、手術治療和助孕治療,然而還沒有一種治療方法能夠徹底治癒子宮內膜異位症。提高妊娠率、緩解疼痛和儘可能的延緩復發已成為治療的主要目的。
1、期待療法 內異症患者可以自然妊娠。據統計,輕度內異症不孕患者觀察5~12個月,50％可自然妊娠,與保守手術和藥物治療效果相當
2、藥物治療 目前對於EMT相關不孕的藥物治療主要是應用激素治療,包括孕激素、假孕療法、假絕經療法和促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)。
3、手術治療 手術治療 手術可以明確診斷,估計病變程度、型別,並可以去除病灶、糾正盆腔異常解剖關係、改善盆腔環境,有助於妊娠。研究證實,手術可使患者較快恢復生育力,但生育力的恢復隨著術後時間的推移而降低。
4、輔助生殖技術
(1)IUI(宮腔內人工受精),目前很多人主張用控制性促超排卵(COH)結合宮腔內人工授精(COH+IUI),可達到很高的妊娠率。
(2) IVF-ET(外受精與胚胎移植技術),又稱試管嬰兒。在EMT患者中IUI與IVF相比成功率較低。2002年Dmowski等比較IUI與IVF, EMT患者IUI成功率32・7％ (212/648), IVF成功率79・9％(111/139),對IUI不成功者實施IVF,成功率82・4％ (56/68)。所以IVF-ET是治療嚴重EMT不孕的首選助孕方法。
(3)最近國外學者認為在部分EMT相關的不孕患者治療中,由於卵細胞的質量較差,可以考慮應用ICSI( intracyto-plasmic sperm injection)卵胞漿內單精子注射(體外受精技術)。EMT患者子宮內膜的著床能力是沒有損害的,之所以植入成功率低主要是由於胚胎質量較差,胚胎質量差則是由於EMT引起的卵母細胞質量較差引起。
為獲得更高的妊娠率,臨床通常在執行IVF之前接受長期的GnRH-a治療,以控制自然的LH峰出現,改善EMT患者盆腔受累生殖器的狀況,提高卵子“產量”、質量、受精率、胚胎質量及著床率,最終獲得滿意的妊娠率。已有試驗證實了GnRH-a的應用可以改善IVF的助孕效果,對Ⅲ~Ⅳ期EMT伴發不孕的患者在進行IVF治療之前接受6個月的GnRH-a治療,可以提高卵巢排卵、胚胎移植和妊娠率,減少先兆流產的發生。
不久前, Surrey等對Ⅲ~Ⅳ期EMT伴發不孕的患者進行了隨機對照研究,結果也表明在ART以前運用GnRH明顯提高妊娠率。GnRH-a+IVF-ET方案同樣適用於手術治療後的EMT患者。所以GnRH-a的應用改善IVF的助孕結果已是無可爭辯的。
四、EMT相關的不孕症治療原則
綜合以上臨床資料,筆者提出EMT相關的不孕症的可行性治療原則如下:首先應進行全面的不育檢查,以排除其他不育因素。對於不明原因不孕的患者,尤其是可疑的Ⅰ、Ⅱ期EMT患者,腹腔鏡是首選的檢查。腹腔鏡即是EMT確診的金標準,同時也是治療方法。病變輕微、無症狀或症狀輕微的不孕患者可以在腹腔鏡下行輸卵管美藍通液試驗,必要時解除輸卵管粘連扭曲,可促使盡早受孕,或輔以COH+IUI方案。診斷明確的Ⅲ~Ⅳ期的子宮內膜異位症相關不孕的患者,或Ⅰ、Ⅱ期EMT患者臨床症狀(如性交痛、痛經)較重,排除其他不孕因素之後,可以考慮手術治療。
而開腹手術和不同方式的腹腔鏡手術對提高妊娠率沒有明顯差異,術式可根據具體情況而定。由於腹腔鏡手術損傷小、恢復快、相對安全,一般列為首選。已有資料報道術後24周的妊娠率較高,對於年輕的患者可以考慮觀察半年,並給與指導,如仍未孕,建議執行GnRH-a+IVF-ET方案助孕。
有高危因素(年齡35歲以上;不孕時間超過3年,尤其是原發不孕者;重度EMT,盆腔粘連,病灶切除不徹底)者因為隨著年齡的增長,生育能力的下降而自然流產率的升高,可考慮應用GnRH-a 3 ~6月再行輔助生育技術,如COH/IUI或者IVF-ET,或者直接進行輔助生育。總之,治療方式的選擇應根據具體情況,對患者的年齡、不孕時間的長短、家族史和盆腔疼痛情況給予全面考慮,及時與患者溝通,設計個體化的治療方案,提高妊娠率。
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