【概述】
股骨幹骨折是臨床上最常見骨折之一，約佔全身骨折6％，股骨是體內最長、最大的骨骼，且是下肢主要負重骨之一，如果治療不當，將引起下肢畸形及功能障礙。目前股骨骨折治療方法較多，必須依骨折部位、型別及病人年齡等選擇比較合理的方法治療。不管選用何種方法治療，且必須遵循恢復肢體的力線及長度，無旋轉，儘量行以微創保護骨折區域性血運，促進癒合;採用生物學固定方法及早期進行康復的原則。
【解剖與解剖生理】
股骨是人體中最長的管狀骨。骨幹由骨皮質構成，表面光滑，後方有一股骨粗線，是骨折切開復位對位的標誌。股骨幹呈輕度向前外側突的弧形彎曲，其髓腔略呈圓形，上、中1/3的內徑大體一致，以中上1/3交界處最窄。股骨幹為三組肌肉所包圍，其中伸肌群最大，由股神經支配;屈肌群次之，由坐骨神經支配;內收肌群最小，由閉孔神經支配。由於大腿的肌肉發達，股骨幹直徑相對較小，故除不完全性骨折外，骨折後多有錯位及重疊。
股骨幹周圍的外展肌群，與其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位於臀部附著在大粗隆上，由於內收肌的作用，骨折遠端常有向內收移位的傾向，已對位的骨折，常有向外弓的傾向，這種移位和成角傾向，在骨折治療中應注意糾正和防止。否則內固定的髓內針、鋼板，可以被折彎曲、折斷，螺絲釘可以被拔出。
股動、靜脈，在股骨上、中1/3骨折時，由於有肌肉相隔不易被損傷。而在其下1/3骨折時，由於血管位於骨折的後方，而且骨折斷端常向後成角，故易刺傷該處的動、靜脈。
【併發症】
(一)內固定失效及鬆動
1、鋼板內固定失效及鬆動
Rozbruch 1998年報道鋼板治療股骨幹骨折，內固定物失敗率(鋼板或螺絲釘斷裂、彎曲)為11％，內固定物鬆動(螺釘失去術後原位置及發生鬆動)約為5％。失效原因及預防措施如下：
(1)適應證選擇不當：首先是患者本身情況，在骨折部骨質疏鬆情況下，不應選用鋼板內固定。其次考慮到目前常用AO技術的侷限性，在高能量損傷導致骨折，AO的核心技術-折塊間加壓固定卻難以達到預期作用。應從既往較單一生物力學著眼，轉變為生物學為主，更加強調保護區域性血運。但在臨床應用中，一定程度上仍存在過多的依賴加壓固定。對具體骨折缺乏分析，不考慮條件，例如對蝶形骨折，仍以加壓鋼板固定。其實此類骨折應按支撐固定原則，選用中和(平衡)鋼板進行非加壓固定。另外嚴重粉碎骨折，嚴重開放骨折也往往沒有條件或不宜採用加壓鋼板固定。
③鋼板固定原則：各種內固定物應用均有其固定方法與步驟。如果對方法不熟悉，圖省事無故簡化，或裝置不全勉強使用，都可以使固定物的固定作用失效。例如，AO螺釘固定時，與普通鋼板根本不同是具有充足的把持力。AO鬆質骨螺釘之所以能使骨折塊之間形成加壓，是依靠寬螺紋對遠側折塊的把持力，和藉助螺蕊滑桿在近側折塊鑽孔內的滑移作用獲得。
皮質骨螺釘為非自攻式螺釘，其螺釘與螺紋徑的差距較大(常用的皮質骨螺釘4.5mm，螺蕊僅為3mm，必須在鑽孔(鑽頭3.2mm)後，選用絲錐攻絲，再順勢徐徐旋入螺釘。否則勢必將鑽孔壁擠壓形成無數微骨折，從而使螺釘之把持力大大削弱，實踐中，此類錯誤仍不少見。
動力性(DCP-Plate)固定是依靠球形螺帽沿鋼板釘孔之固定軌道旋轉滾動下移，帶動加壓側之骨塊向骨折部移動，以產生折塊間加壓。加壓側之加壓螺釘入骨的位置必須準確，因此，在鑽孔時需用專門的偏心導鑽。如果憑肉眼瞄準，很難不差分毫，如此則易造成螺釘無法滾動下滑直達底部，螺帽卡在釘孔邊緣，不能完成加壓。
(3)術後未能正確功能鍛鍊和過早完全負重：
蔣協遠等報道102例鋼板固定失效者，其中56例(54.9％)施鋼板固定後不穩定，術後加用外固定或骨牽引，導致膝關節屈伸活動受限，在功能鍛鍊時增加了骨折端應力，造成鋼板固定失效。開始功能鍛鍊的時間以及鍛鍊的方法決定於患者體重，術前膝關節活動情況和術中內固定穩定程度等因素。
決不能因鋼板本身材料強度高，而骨折端未獲加壓就過早過多地活動。反之，鄰近關節處於正常活動範圍，可以減少骨折端應力，起到間接保護鋼板的作用。另外患者在術後3個月內完全負重，也是導致鋼板失效原因。文獻報道，股骨新鮮骨折的平均癒合時間為14～15周，近4個月，所以3個月內避免負重。另外，指導病人部分負重逐步過渡到完全負重，主要依據骨折癒合進展情況，只有在臨床和X線都證實骨折已癒合時，才能完全負重。
2、髓內釘固定失效髓內針固定術是本世紀治療骨折取得的最大進展之一，而帶鎖內針是近30年來，由於生物力學發展，X線影像增強裝置的改進及推廣，手術器械更新及骨科手術檯的完善，給這個古老方法注入活力，成為目前治療股骨骨折主要方法，但內固定鬆動或失效率為8％～10％。
(1)梅花針固定股骨幹骨折失效原因及預防：
梅花髓針固定股骨幹骨折，方法簡單及固定可靠，已經廣泛應用於臨床，在早期無適當擴髓器械時，還有術中卡住髓針發生，有擴髓器械後，選與擴髓器等粗的髓內針，可以避免。但由於病例選擇不當或方法不合理，術後易發生彎針及斷針、退針併發症，其原因：
①適應證選擇不當：梅花針的固定作用來自髓內針與髓腔內壁緊密相嵌所產生摩擦力，從而控制骨折端的旋轉及剪力，因此對髓腔狹窄部的橫斷，短斜或短螺旋骨折能防止短縮、成角、旋轉，但對狹窄部已破壞，>直徑50％長斜及螺旋骨折中下1/3骨折髓腔擴大，多段骨折等，梅花針固定基礎已破壞，難以較好固定，折端不穩，如果術中、術後不加強防範措施，在折端處應力集中，此處髓針易發生彎針、斷針(圖6)。
②內固定置入不合理：a.選針過細：此種情況多發生在術者初做骨折內固定時，尤以無擴髓器械，過分擔心粗針插入髓腔發生滯針或強力打入將骨幹脹裂，未行擴髓而盲目操作引起。b.髓針插入遠折段的長度不足，一方面選針過短，另一方面骨折部位偏下，由於遠端力臂縮短，梅花針受到應力集中，造成彎針、退針，所以當遠折端不足10cm時應慎用梅花針。c.梅花針開口的朝向錯誤;股骨幹骨折因內收肌群作用插針時開口應指向大腿外側，如果開口相反方向易發生彎針。
③過早負重：由於梅花針抗彎，防旋轉，短縮能力差，尤其應用9mm以下的細針術後應制動或維持牽引，如果未及時有限固定，相反早期負重，折端不穩定，必然使髓針應力增加，易發生髓針彎曲及斷裂。
(2)帶鎖髓內針固定股骨幹骨折內固定失效原因及預防方法：
帶鎖髓內針不僅保留梅花髓內針在髓腔內與髓腔壁相嵌的特點,而且有自身特徵，即通過骨折遠近端橫穿鎖釘，使骨折與髓針整個長度成為一個整體，因此具有較大穩定性，可以防止短縮及旋轉移位。擴大了梅花髓內針的使用範圍，具有手術創傷小，感染率低，骨折癒合率高，功能恢復快等優點，但它的手術操作比較複雜，臨床上也經常出現內固定失效或鬆動併發症，一般發生率為7％～8％，其原因：
①適應證選擇不當：帶鎖髓針治療股骨幹骨折較普通髓內針使用範圍明顯擴大，適用於小轉子以下，距膝關節間隙9cm以上各種型別的股骨幹骨折。但在適應證選擇上，必須考慮鎖釘的位置，由於近端鎖釘通過大小轉子，因此大小轉子必須完整，否則近端鎖釘起不到固定作用。同時，骨折線不能太靠近股骨遠端，否則遠端鎖釘控制旋轉及短縮能力減弱。尤其靠近骨折遠近端的裂紋骨折，普通X線片顯示不清，有可能造成內固定失效。因此，對此類病人，術前可做CT檢查，確定骨折範圍，以免適應證選擇不當，造成手術失敗。
②術中內固定置入錯誤
a.近端鎖釘放置失敗：近端鎖釘的植入因有定位器及其相適應的器械，一般無困難，但當瞄準器鬆動或反覆應用瞄準器變形，鎖釘也有可能從主釘鎖孔的前方或後方穿過，不能起到固定作用。Shifflett等報道，84例股骨幹骨折中有2例近端鎖釘未穿過鎖釘孔。預防方法：放置近端鎖釘前一定要擰緊固定主釘與定位器的連線杆，以免鬆動造成定位器不準;在放置鎖釘前，正位透視下主釘近端的鎖孔內、外緣應各有一半月形切跡。若鎖釘穿過主針的鎖孔，半月切跡消失。側位透視，鎖釘與主釘應完整重疊，見不到鎖孔。
b.遠端鎖釘放置失敗：因目前尚無理想的遠端鎖釘的定位器，故遠端鎖釘的放置是手術中較困難的一步。初學者一定要有耐心，否則容易失敗。Wiss等報道了112例粉碎性股骨幹骨折中有1例遠端鎖釘未通過鎖釘孔，同一作者報道95例股骨轉子下骨折，用G-K釘固定亦有1例遠端鎖釘未通過鎖釘孔。
預防方法：主釘在打入髓腔過程中，釘體可能會發生輕微的扭曲、變形，造成鎖釘孔相應發生改變。在正常情況下，用C形臂、X線機側位觀察遠端鎖釘孔，釘孔呈正圓時，鎖釘放置比較容易，否則應適當調整C形臂、X線機與股骨遠端的角度，或改變肢體的位置，以使釘孔在熒光屏上呈現正圓時為止，經驗少的醫生應特別要注意;目前文獻報道放置遠端鎖釘方法比較多，均可參考使用，我們認為應以徒手尖錐法較實用，即在C形臂X線機監視下，當錐尖放到圓的中心時，垂直敲。這時助手固定位患肢，以免因肢體晃動造成錐尖移位。
③術後主針的斷裂及鎖釘的退出或斷裂
a.主釘斷裂：髓內針是通過股骨中軸線固定，應力分佈比較均勻，應力遮擋作用小，主釘斷裂的機會相對比較少，股骨發生骨折後，其外側為張應力，內側為壓應力，帶鎖髓針雖然通過股骨中軸線固定，但在骨折端，釘受到向內彎曲應力的影響，尤其粉碎骨折者，針體受到應力較大，另外受針的質量影響及術後過早負重均易造成主釘斷裂。預防方法：手術時儘量減少對骨折端血迴圈的破壞;若為萎縮性骨折不癒合應植骨;用普通髓針固定失敗後改用帶鎖髓針內固定時應選較前者粗1mm髓針;對於粉碎骨折或第二次手術的骨折應適當延長不負重時間，應在骨折端出現橋形骨痂後逐漸增加負重;選擇動力型或靜力型固定一定要適當。
b.鎖釘的退出及斷裂：近端鎖釘是通過大、小轉子固定的，和肢體承重方向有一定夾角，鎖釘為全螺紋，雖退出可能性不大，但有可能發生斷裂。發生螺釘斷裂和退出原因：過早負重，鎖釘的螺紋部分是承重薄弱點，螺紋和主針鎖孔緣卡住，負重時鎖釘易發生斷裂，鎖釘退出均發生在遠端鎖釘，其原因是安放遠端鎖釘時遇到困難，反覆鑽孔，造成骨孔過大，鎖釘鬆動。預防方法：無論動力型或靜力型固定，沒有達到骨性癒合前，患肢不能完全負重，以防鎖釘斷裂;主釘要有足夠長度，應在股骨遠端鬆質骨部分安放鎖釘，而在股骨幹部分安置遠端鎖釘，操作困難，遠端鎖釘安置時爭取一次成功，避免反覆穿釘。
(二)感染
1、原因 較複雜。在開放損傷時，由於治療時間過晚，或清創不徹底往往發生區域性感染，閉合骨折感染的原因雖多為醫源性，如手術過程中及使用器械或敷料消毒不嚴密，手術時間長及創傷輕重，都可成為感染因素，但確定比較困難。
2、臨床表現
(1)急性期 是指內固定術後 2周內出現感染。疼痛和發熱是常見症狀。血沉和C反應蛋白升高，X線片沒有明顯變化。
(2)亞急性期 2周後臨床症狀消失，患者訴含糊的深部搏動疼痛，可侷限在骨折部位。可存在兩種形式：手術切口處發熱和劇痛，炎症的症狀很少僅有輕度疼痛。實驗室檢查存在急性炎症。X片在內固定的螺釘周圍有明顯透亮區，在存在骨膜反應的骨折端經常可看到骨質吸收，皮質骨溶解。實際上這是骨髓炎的早期徵象。
(3)慢性期骨不連 感染性不癒合可持續數月甚至數年，傷口慢性流膿、骨折端疼痛、內固定物失效。X線片示典型的不癒合徵象，骨的端分離和存在包殼，髓內固定物明顯鬆動。
(4)慢性期骨癒合 骨折已癒合但感染仍存在。
3、診斷
(1)病史 最主要的症狀是出現疼痛或疼痛逐漸加重，侷限於骨折或不癒合部位，還可以在髓針插入骨點或鎖定螺釘處。疼痛性質通常為鈍痛，拒絕負重。次要症狀包括髮熱、盜汗、心悸或貧血等。感染的高危因素包括吸菸、酗酒、開放骨折和曾行外固定架固定等。
(2)體檢 初期感染體徵很少，但隨著炎症發展，表現日漸明顯。首先在常見感染部位-骨折或不癒合處，髓針或螺釘的入點，出現區域性紅腫、張力增高、引流物為血性或膿性則提示深部感染。
4、輔助檢查
(1)實驗室檢查 急性反應期如血沉及C反應蛋白升高，若感染長期存在則可出現白細胞計數升高並出現貧血。在張力最大或炎症部位穿刺做革蘭染色或培養可明確診斷。
(2)放射學檢查 在X片上看到髓腔的變化最早也需要幾周時間。開始是在骨折部位皮質密度輕微減低，隨著感染的發展在內固定物和鎖定螺絲周圍可看到透亮區，以後在骨折部位可出現皮質骨內膜呈扇形溶解，骨膜反應可延伸到骨折端的一定距離，常與骨痂或骨膜新生骨相混淆，更嚴重的骨吸收提示深部感染。
5、治療
股骨幹骨折術後感染的外科治療原則如下：
①所有骨和軟組織炎性組織必須清創;
②穩定的固定是控制感染和骨癒合關鍵;
③髓內針容易被多糖蛋白複合物所覆蓋，這種複合物中可隱藏細菌並促進生長，因此更換髓針可看成是去除感染源;
④整個髓腔的感染是髓內針在髓腔的長度和鎖定螺釘，因此取針後用小的髓腔銼行髓腔清創是有效的;
⑤使用足量的細菌培養敏感的抗生素。
(1)急性期 積極的治療可保證骨的存在和固定物的穩定。手術切口或炎症最重的部位的引流是第一步，同時靜脈使用抗生素。但大部分病例使用髓腔減壓更有效，在骨折端或其他部位切開清創，如果膿性分泌物多可開啟入針處進行灌洗，取出遠端的一枚鎖定螺釘，使液體從骨折端和釘孔流出來，之後螺絲釘重新置入。實心髓內針應在針周圍沖洗。所有傷口均應暢開二期癒合。鬆動的髓針及螺釘必須更換以提供足夠的穩定性，因為骨折部位穩定性對癒合和控制感染是重要的。
靜脈給予敏感的抗生素，直到感染得到控制，通常需2～4周，之後再口服抗生素1個月。
(2)亞急性期 在亞急性期主要問題是早期骨髓炎及骨癒合不完全。一些患者臨床和放射學徵象少，單獨應用靜脈抗生素就有效，但大部分患者需要進一步治療。
固定牢固的骨折應清創，靜脈應用抗生素2～4周或直到臨床症狀消失，繼續口服抗生素一段時間。固定不牢固有明顯放射學變化的骨折通常有明確感染，應行清創，取出固定物，順向沖洗髓腔直到流出水清亮，要全長擴髓，通常擴大直徑1～ 2mm或在髓腔銼的溝槽中可看到正常的骨屑，然後重新置入髓內針和鎖定螺釘，骨折端的切口應開放延遲閉合。
也可以在擴髓後用外固定架，對於嚴重擴散的髓腔感染和需對骨廣泛清創的骨折來說，外固定架比髓內釘更佳，並同時區域性應用抗生素珠鏈。靜脈抗生素持續6周後改口服。
(3)慢性期骨不連 治療的基本原則是：骨與軟組織徹底清創，固定骨折，促進癒合，根治感染。
(4)慢性期骨癒合 小塊骨感染僅需取內固定物、簡單的髓腔沖洗，不必長期應用靜脈抗生素;廣泛的髓腔感染則應取出內固定物、沖洗和靜脈抗生素。
(三)股骨幹骨折延遲癒合和不癒合
延遲癒合和不癒合是高能量的骨幹骨折後常見的併發症。近來越來越多的報道以不擴髓髓內針來治療高能量的骨幹骨折，它可提供足夠的機械穩定性，對軟組織和骨內血供損傷最小。但一部分文獻指出常需再次手術植骨促進癒合。
1、原因 延遲癒合和不癒合是骨折治療中常見併發症，其原因可分兩方面：
(1)區域性創傷因素 軟組織損傷嚴重，骨血供受損，如三段或粉碎骨折等。
(2)醫療因素 主要的為內固定物的鬆動、彎曲和斷裂，原因有內固定物選擇不當、手術技術不合要求、內固定物質量差、強度不夠、缺乏合理功能鍛鍊。
2、臨床表現 延遲癒合與不癒合的臨床表現，肢體區域性水腫持久存在，壓痛長期不消失，甚至在一個時期反而突然加重。X線片上可顯示軟骨成骨的骨痂出現晚而且少，並長期不能連續，骨折端的吸收更為明顯，間隙增寬，邊緣因吸收而模糊。在骨膜斷裂的一側，骨端變圓。至於不癒合，除臨床上有骨折端之間的異常活動，X線片上顯示骨端硬化，髓腔封閉;骨端萎縮疏鬆，中間存在較大間隙;骨端硬化，相互成杵臼狀假關節。
3、治療
(1)延遲癒合 對於內固定術後的延遲癒合，原來系鋼板固定者，可行骨折周圍植骨，或更換為髓針固定並植骨;髓針固定者採用動力化及植骨或更換擴髓髓內針並植骨。
髓針固定後延遲癒合最常用的治療方法是動力化，即取出一側的鎖定螺釘後部分負重，使骨折端獲得動力加壓促進癒合。Whittle報道有50％的延遲癒合在動力化後獲得癒合。然而粉碎骨折和遠近兩端的骨折在動力化後常出現成角或短縮，這是由於小直徑的針與皮質內膜的接觸有限造成。因此Templeman建議：對於軸向穩定的骨幹骨折在12～16周時採用動力化;幹骺端骨折由於產生成角和縮短的風險大，不應動力化。
嚴重的股骨開放骨折治療後，儘快植骨是被廣泛採用促進癒合的方法。對於軸向不穩定的或粉碎的或骨缺損超過橫截面30％的長骨骨折應行植骨，單純採用更換內固定物效果不佳。Singer指出合併有骨缺損的那些臨床上可預測到延遲癒合的骨折，應在 4～6周時早期植骨以促進癒合。
(2)不癒合 更換內固定，是不癒合主要的治療方法，鋼板固定失敗者，可更換為髓針，尤其帶鎖針，髓針固定者，可以由梅花針改為帶鎖髓針，帶鎖髓針亦可更換直徑大一號，更換髓內針可能有三個因素刺激了骨癒合。
①Muller和Thomas(1979)證實增加骨折端的穩定性對於肥大型骨不癒合有明確的效果。
②擴髓產物有誘導成骨作用。
③DanckwaratLilliestrom(1969)提出對完整骨髓腔的擴髓可以引起骨內膜新生骨形成。
Court-Brown報道對於擴髓髓內針治療後不癒合，採用更換髓針方法獲得成功。認為此種方法成功之處在於避免對所有的閉合骨折和GustiloⅠ、Ⅱ、ⅢA型開放骨折進行植骨，同時對ⅢB型骨折對植骨要求減少，但如果此型骨折有明顯骨缺損則效果不佳，應早期植骨。同時還發現更換髓針術後感染率猛然升高，應當注意。對合並有肢體短縮及膝關節功能障礙者，應同時行骨延長及膝關節內粘連鬆解，術後早期應用CPM練習爭取治療不癒合同時，矯正肢體短縮及膝關節活動障礙。
(四)股骨幹骨折畸形癒合
1、原因 髓內針及鋼板治療股骨幹骨折發生畸形癒合的原因系由於對線不佳導致成角或旋轉畸形，以致骨折在非解剖位置癒合，Jobner和Wrub評價股骨骨折術後對線不佳的標準是：內、外翻>5°，內外旋>15°，前或後屈>10°，短縮>20mm。文獻報道髓內針治療術後X線片畸形癒合率0％～10％。尤其骨幹下1/3骨折在治療後對線不佳的問題尤為突出。
2、臨床表現 畸形癒合的臨床表現，如關節活動受限-鄰近關節的骨折畸形癒合後，失去了其骨端正常的角度，限制鄰近關節活動;平衡失調與步態失常-由於下肢長骨的短縮、成角畸形、膝內翻等都可能導致下肢的平衡失調，影響正常步態，如骨盆傾斜，側方搖擺步態;肢體各個關節之間運動不協調，如不能“盤坐”，“下蹲”受限;肌肉作用削弱等。最可靠的依據是X線片上，有短縮、側移位、旋轉、成角等骨折在非解剖位置癒合。
3、治療
嚴重的畸形影響功能及外觀時需行手術，把畸形癒合處的骨髂打斷，早期僅需切除骨痂就能使骨端分離，打通髓腔，骨端準確復位，然後用其他合適、可靠的方法內固定，為促進癒合可附加植骨，必要時加短時間外固定。如骨折在關節附近畸形癒合，可行截骨術-楔形V形截骨術，矯正畸形。患肢短縮引起下肢不等長，可酌情行縮短健肢;延長患肢手術。
4、預防 由於股骨前、外、後區域的肌肉牽拉作用，近1/3骨折有內翻和前屈畸形的趨勢，這就導致近1/3骨折較中段和遠1/3骨折更不穩定，同時由於兩端髓腔寬大，當用髓內針固定時近端正確的入針就顯得特別重要。如果入針時與髓腔中央有內、外側成角度時，那麼當針進入到遠折端後即會出現外翻畸形;反之則出現內翻畸形。同樣入針有從前上到後下傾向。如果近折端後側皮質骨折或短縮，那麼進針時就會產生這樣一個角度，當針沿著後側皮質進入髓腔時方向改變，隨著髓內針到遠折端，前屈畸形就表現出來。
(五)膝伸直位僵直
股骨幹骨折後關節功能障礙是常見的併發症。Mira報道一組股骨幹骨折後具有正常的股四頭肌功能者僅佔17％，但經積極功能鍛鍊，理療等大部分傷者的膝關節功能逐漸改善，但仍有10％病例屈伸活動範圍僅10°～20°，成為膝關節伸直位僵直。
1、原因
(1)股四頭肌損傷 手術時，採用前外側或外側切口，雖然能通過股外側肌與股直肌肌間隙進入，但必須切斷股中間肌，術後未能早期進行四頭肌及膝關節功能鍛鍊，膝關節長期處於伸直位，以致股中間肌與股骨骨折折端形成牢固纖維性粘連，及股內側肌攣縮，影響膝屈曲活動。我們選用股外側切口，自股外側外緣，股外側肌間隔前進入，向前牽拉股外側肌顯露股骨。
(2)長期伸直位固定 由於術後長時期處於伸直位固定，而造成股四頭肌擴張部的攣縮及粘連，束縛髕骨活動。另外，同樣由於長期制動，膝關節內漿液纖維束性滲出，使髁間及髕上囊部位發生粘連，造成屈膝活動困難。
2、臨床表現
在股骨幹骨折部位肌肉變硬，與基底固著，活動度變小，被動屈曲時顯示緊張，髕骨活動度明顯變小，兩側擴張部觸之較硬。
3、治療
主要通過伸膝裝置粘連鬆解。適應證：股骨幹骨折後膝關節僵直1年，非手術無效者，如超過2年以上者效果較差，注意患者對膝關節屈曲功能要求，一般患者膝關節有70°以上的屈曲活動能滿足維持正常步態，但從坐位至直立位雙膝必須有110°屈曲功能。伸膝裝置鬆解術，主要是解除關節內、外粘連及解決股四頭肌特別是股中間肌的攣縮，達到功能恢復的目的。手術中應注意以下幾點：
(1)切口選擇 目前有的採用髕前直切口，易發生術後切口裂開，皮緣壞死。原因，當膝關節伸直位僵直後，面板彈性及伸展性均較差，在術後功能鍛鍊時，面板被牽拉，張力增大，使切口部血液迴圈受到影響，而導致縫合口裂開併發症，可以改用髕前S形延長切口，或髕骨內外側切口，減少張力，同時間斷採用粗絲線縫合。
(2)徹底鬆解粘連 對關節外粘連，除非股直肌確實短縮和嚴重影響屈膝，不要輕易延長，但對攣縮的股中間肌可以採用髕骨止點切斷或多段切開，攣縮嚴重可切除;對股內、外側肌攣縮，可以從髕骨止點切斷，後移縫在股直肌上;不切斷股內外側肌止點，術後伸膝力恢復較好，可保持屈膝90°，擴張部呈橫形切開至脛腓側副韌帶為止，術後翻轉部分肥厚擴張部，封閉關節腔。對關節內粘連主要採用手法鬆解，徐徐屈膝至最大限度，最好達到140°，最低達到90°～100°，這樣術後一般能保留85°左右。
(3)止血、防止再粘連 有的作者主張儘可能不用止血帶，避免術中遺留小出血點，引起術後血腫。我們採用氣囊止血帶控制下，無血操作，銳性解剖，移除止血帶後，徹底電凝止血，術後加壓包紮，負壓引流48h。
(4)改善關節功能 術中股骨前部注意保留一層纖維或骨膜，必要時可置入生物膜襯墊，將創面組織隔開，避免粘連，以改善術後關節功能，醫用生物膜是一種穩定無生活力的高分子聚合物組織材料，其光滑面與組織不粘連，粗糙面與組織癒合良好，防止粘連已取得滿意結果，另外注意擴張部應儘可能在屈曲位縫合。
(5)功能鍛鍊 過去術後常將肢體放在Thomes-Pearson架上，通過繩索牽拉附件來伸屈膝關節，這樣反覆一伸一屈，對新生組織增加創傷反應，可導致矯正的屈膝幅度回縮傾向。因此採用術後持續被動活動(CPM)，強調緩慢持續而逐漸增大膝關節的屈曲度，使膝關節修復後的新生組織逐漸鬆弛，符合彈性延伸的生物力學原則，也可以使纖維化的組織在持續的張應力下逐漸鬆弛，從而防止手術創面形成新粘連和再攣縮，克服術後膝關節回縮現象。CPM使用每日至少4～8h，可分2或3次進行，一般前3d控制在40°～70°，第4天后逐漸增加至最大範圍，持續1周左右。1周後應該開始主動運動鍛鍊，進行主動肌肉收縮及膝屈伸活動鍛鍊，以防肌肉萎縮及最大限度恢復關節屈伸活動。
(6)其他
①術後功能恢復差者，術後2周左右可在麻醉下行手法治療，此時創傷反應已基本消除，傷口癒合，新的粘連剛形成，推拿力量不宜過大，進一步改善膝屈伸功能。
②對陳舊股骨幹骨折不癒合，畸形癒合或手術內固定後再骨折併發膝關節僵直者，可採用帶鎖髓內針內固定，同時行小切口伸膝粘連鬆解術，不僅免遭再次手術痛苦和大大縮短療程,更重要的解決了膝關節僵直，減少骨折端剪力，有利於骨折癒合。
【治療概述】
1、兒童股骨幹骨折的治療
兒童股骨幹骨折，在成長期間，能自行矯正15°成角，重疊約2cm，再者骨折癒合快特點，所以兒童股骨幹骨折多采用非手術治療。
(1)小夾板固定法
對無移位或移位較少的新生兒產傷骨折，將患肢用小夾板或圓形紙板固定2~3周。對移位較多或成角較大的骨折，可稍行牽引，再行固定。因新生兒骨折癒合快，自行矯正能力強，有些移位、成角均可自行矯正。
(2)懸吊皮牽引法
適用於3~4歲以下患兒，將患兒的兩下肢用面板牽引，兩腿同時垂直向上懸吊，其重量以患兒臀部稍稍離床為度。患肢大腿綁夾板固定。為防止骨折向外成角，可使患兒面向健側躺臥。牽引3~4周後，根據X線片顯示骨癒合情況，去掉牽引。兒童股骨橫行骨折，常不能完全牽開而呈重疊癒合。開始雖然患肢短縮，但因骨折癒合期，血運活躍患骨生長加快，約年餘二下肢可等長。
(3)水平皮牽引法
適用於5~8歲的患兒，用膠布貼於患肢內、外兩側，再用螺旋繃帶包住。患肢放於枕上或小型托馬夾板上，牽引重量為2~3kg。如骨折重疊未能牽開，可行兩層螺旋繃帶中間夾一層膠布的纏包方法，再加大牽引重量。對股骨上1/3骨折，應屈髖、外展、外旋位，使骨折遠端對近端。對下1/3骨折，需儘量屈膝，以使膝後關節囊、腓腸肌鬆弛，減少骨折遠端向後移位的傾向。注意調整牽引針方向、重量及肢體位置，以防成角畸形。4~6周可去牽引，X線片複查骨癒合情況。
(4)骨牽引法
適用於8~12歲的病人。因脛骨結節骨骺未閉，為避免損傷，可在脛骨結節下2~3橫指處的骨皮質上，穿牽引針。牽引重量為3~4kg，同時用小夾板固定，注意保持雙下肢股骨等長，外觀無成角畸形即可，患肢位置與面板牽引時相同。
2、成人股骨幹骨折的治療
(1)非手術治療
股骨幹骨折的非手術治療-骨牽引療法，由於需長期臥床，住院時間長，併發症多，目前已逐漸少用，骨牽引現在更多的是作為常規的術前準備或其他治療前使用。但骨科醫生同樣應熟悉、掌握骨牽引治療股骨幹骨折。
適用於各型別骨折治療，對股骨上及中1/3骨折，可選用脛骨結節牽引，下1/3骨折，可選脛骨結節或股骨髁上牽引。
對於斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折，於牽引中自行復位，橫行骨折的復位需待骨折重疊完全被牽開後才能復位，尤需注意發生“背對背”錯位者，最後行手法復位。
牽引的要求與注意事項：
①將患肢放置於帶副架的托馬架上或波朗架上，以利膝關節活動及控制遠端旋轉;
②經常測量下肢長度及骨折的軸線;
③復位要求，無重疊，無成角，橫行移位不>1/2直徑，無旋轉移位。
治療期間功能鍛鍊：從第2天開始練習股四頭肌收縮及踝關節背伸活動，第2周開始練習抬臀，第3周兩手吊杆，健足踩在床上，收腹，抬臀，使身體大、小腿成一直線，加大髖膝活動範圍。從第4周開始可扶床架練習站立。待骨折臨床癒合，去牽引後逐漸扶拐行走直至X線片檢查骨折癒合為止。
(2)手術治療
近年來，由於內固定器械的改進，手術技術的提高以及人們對骨折治療觀念的改變，股骨幹骨折現多趨於手術治療。骨折手術治療，除了必須從骨折的部位、型別、軟組織損傷的程度，有無合併傷及病人的全身情況等因素考慮外，還需根據兩個原則來選擇，
一、是要有足夠強度的內固定材料，使固定後能早期功能鍛鍊而不至於骨折癒合前發生內固定器材斷裂及失效;
二、是骨折固定方法上要提倡微創，儘量減小骨折區域性血運的破壞及內固定器材不應有應力集中及符合生物固定原則，以促進骨折癒合。
成人長骨幹骨折的治療，包括股骨的治療，在20世紀90年代，治療理論從AO堅強內固定，向BO生物學接骨術轉變，雖然對生物學接骨術的內容還無統一認識，但原則是儘量使骨折癒合按照骨折後生物自然癒合過程來進行，骨外膜和軟組織在骨折癒合過程中起主要作用，骨髓內血供也是重要因素。髓內針固定為軸心固定，其生物力學較骨外鋼板偏心固定為優越。
因此生物學接骨術的涵意應當包括不剝離或盡少剝離骨外膜，不擴髓，儘量採用髓內固定，以容許骨折上下關節早日活動，提高骨折癒合率，髓內釘的發展從梅花髓內釘，擴髓髓內鎖釘，到不擴髓髓內鎖釘，現在的髓內擴張自鎖釘，更符合生物學接骨術的原則。
①鋼板螺絲釘固定 對股骨幹骨折採用解剖復位，骨折塊間加壓及鋼板螺絲釘固定治療方法，因其手術不需要骨科手術床及X線影像增強器，仍有廣泛應用。目前由於適應證選擇不當，應用方法上錯誤，過早完全負重，其內固定失效及鬆動率較高，招致骨折延遲癒合或不癒合。應嚴格掌握適應證。
A、適應證：兒童骨折，因為鋼板固定不需通過骨骺線，不會影響生長髮育;無髓內針固定裝置及不適宜髓內固定患者均可使用鋼板螺絲釘固定。
B、鋼板固定應遵循：AO技術原則，選擇動力加壓鋼板，以不同角度擰入螺絲釘，在有蝶形骨塊情況下，應以拉力螺絲釘固定，鋼板放置張力帶側，也即股骨後外側，每一個骨折應8~10孔鋼板固定，以達到足夠穩定，鋼板對側有缺損者，必須植骨。
C、方法：平或側臥股骨外側切口，將股外側肌向前掀起，結紮血管穿支，持骨器鉗夾住骨折端，依靠向外加大成角及骨膜起子撬撥復位，鋼板放置股骨後外側，首先在鄰近骨折部位擰入兩枚動力加壓螺絲釘，然後擰入鋼板兩端螺絲釘，其餘螺絲釘依次擰入，粉碎折塊用拉力螺釘固定，有骨缺者應行植骨，不必修復股外側肌放回原位，放負壓引流，依次縫合切口。術後4周，足趾著地，部分負重，每週增加10~14磅，直至完全負重，鋼板不應在18個月以前取出，取出鋼板後3~4個月避免過度負重，4~6個月不參加體育活動。
D、效果：Ruedi和Luscher(1979)對123例病人131例股骨粉碎骨折採用AO鋼板內固定，92％功能結果良好，9例骨折癒合前發生鋼板折彎或折斷，2例取鋼板後再骨折。Rienaer，Foglesoog，Miranda(1994)報道141例股骨骨折，其中1/3為開放性，平均18周99％功能恢復功能優良(伸直及屈曲130°)，10例骨折(7％)內建物失敗，延遲癒合，1例不癒合。
目前AO固定原則，四肢長骨幹治療中不再強調骨折解剖復位和絕對堅強內固定，目前比較重視生物學的接骨板固定方法，如LCP(鎖定加壓接骨板)，手術方法也逐漸改進。
②梅花型髓內釘固定
梅花型髓內釘為20世紀40年代出現的，亦有稱之Kuntscher髓內釘，由於其固定作用來自髓內釘與髓內腔壁緊相嵌所產生摩擦力，從而控制骨折端旋轉和剪力，因此對於髓腔峽部的橫折，短斜行或短螺旋形骨折最為適合，而峽部的粉碎性，長斜行及長螺旋形骨折，以及髓腔較寬遠1/3骨折，則非梅花針效能所勝任的。
A、髓內針的選擇：測量健肢股骨大粗隆尖至髕骨上緣距離為其長度。在標準X線片上，測髓腔最狹窄部位的橫徑，減去10％，即為所用髓針的粗細(直徑)，或在術前把選好的髓內針用膠布貼在大腿外側，進行X線攝片(股骨全長)。髓針的長度粗細與髓腔進行對照，髓內針的長度應自股骨髁間窩上1cm，至股骨大粗隆上2cm，其粗細能通過髓腔最狹窄部位為準。
B、逆行髓內穿針法：手術在硬膜外麻醉下進行，病人取側臥位，患側在上，傷肢膝以下，用無菌巾包紮，以便活動患肢。股骨外側切口，沿股外側肌間隔前剝離，達股骨粗線。將股外側肌向前牽開，切斷並結紮股深動靜脈的穿支，顯露骨折上下端。把事先選好的髓內針，插入上、下骨折端的髓腔內，觀察粗細是否合適。
對於成人可選直徑9mm以上梅花髓內針，如髓腔在9mm以下，則就應擴大髓腔，至能放入9mm直徑髓內針，因9mm以下髓內針易發生折彎。把選好的髓內針，由骨折近端逆行打入，從大粗隆部穿出，待髓內針自大粗隆部穿出達肌肉下時，將髖關節屈曲90°並內收位，打出髓針。按針尖突出的部位，在大粗隆部另做一小縱行切口，分開臀部肌肉，顯露出針尖。
將逆行打入的髓內針打出，直到髓內針尾部與近骨折端平為止。將骨折解剖復位用三爪持骨固定器固定，把大粗隆部外露的髓內針向下打入通過骨折線進入骨折遠端，大粗隆尖部外留髓針1.5cm左右，以備拔除髓內針之用。如為陳舊性骨折，把植骨材料如碎骨條放在骨折端的周圍，關閉切口。
股骨幹骨折內固定選擇外側切口的優點是，由前肌群與後肌群之間隙進入，不損傷肌肉;內固定物置於股骨外側，可避免膝上方前面股四頭肌與股骨之間的滑動機構發生粘連。術後病人臥位2~3周，逐漸扶拐下地，練習下肢關節活動，待骨折癒合時，方能完全離拐行走。
C、順行髓內穿針法：先在股骨大粗隆頂端做一小切口，顯露股骨大粗隆尖後，用一弓形錐在粗隆尖內凹部鑽洞，然後再同上述在骨折部做切口，顯露兩骨折端，擴髓後固定，將選好之髓內針自大粗隆凹中打入股骨髓腔內，當針尖達骨折近端時，使骨折復位，再把髓內針通過骨折線打入遠折段髓腔中去，針尾仍留在大粗隆外15cm左右，縫合兩切口。
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