【概述】
筆者等於1978年報道20例此病，當時稱為注射性臀大肌攣縮症，經過20年的病例積累及臨床治療經驗，對此病的認識又進一步深入。根據解放軍總醫院246例病例觀察證實注射後發生攣縮的肌肉，不只限於臀大肌，其中有部分病例累及臀中肌，及臀小肌。故此病稱為注射性臀肌攣縮症更為貼切。
【病理與病理生理】
主要病理變化是在臀大肌的上半部分肌肉組織發生纖維瘢痕化，肌肉組織完全被纖維瘢痕組織所代替。病變累及範圍約2～7cm寬，深度累及肌肉全層。纖維攣縮帶與正常肌肉之間的界限不清，參差不齊。纖維攣縮帶的方向與臀大肌纖維走行方向完全一致。 上述病理變化為絕大多數病例的典型表現，隨著治療病例的增加，還發現一些非典型的病理變化。
根據解放軍總醫院246例臀肌攣縮病例手術中所見，有4例肌肉纖維攣縮病變累及了幾乎整個臀大肌，很難分辨攣縮帶的界限。有11例為單純臀中肌攣縮，有5例合併臀小肌攣縮，有11例發現臀肌筋膜增厚而臀大肌本身的病理變化並不嚴重。尤其值得一提的是有3例發現坐骨神經與攣縮的臀大肌粘連在一起，而致坐骨神經在臀部一段發生變位。
根據筆者在屍體解剖觀察，標準的臀部肌肉注射部位為臀部外上1/4，也稱為外上象限。這一區域正是臀大肌上半部分，臀部肌肉注射時如操作正確，針頭刺入深度適宜，藥液注入臀大肌內是肯定無疑的。在動物及屍體上，筆者還觀察到注進肌肉的藥液是沿肌肉纖維走行方向擴散，而不是呈環狀向四周擴散的。這就是臀大肌的攣縮總表現為與肌纖維方向一致的束帶狀，而不是團塊狀的原因。
任何注射用藥劑都有刺激性，但由於藥物分子結構及分子團大小不同，其對人體組織的刺激程度各異。青黴素類藥物，特別是苯甲醇作為溶劑，雖然它有暫時區域性鎮痛作用，但該溶劑對肌肉組織具有很強的刺激作用。反覆多次注射，可引起區域性化學性炎症，相繼發生機化，纖維組織增生，最後形成纖維瘢痕攣縮束帶。由於雙側臀部接受肌肉注射的機會往往相等，故多雙側發病。
【病因與發病機制】
注射性臀肌攣縮症是一種醫源性疾病，多發於兒童期，是由反覆多次臀部肌肉注射藥物引起的，常因患兒家長髮現步態特殊，坐位雙膝不能靠近而來就診。國內於1978年解放軍總醫院首次報道本病之後，又有許多醫院也相繼發現此病，並發表多篇論文。
患兒接受肌肉注射抗生素的主要原因為上呼吸道感染、支氣管炎、急性扁桃體炎、肺炎等。接受臀部肌肉注射頻率最高時年齡為出生1~5歲，平均為1.5歲，而發現臀肌攣縮症的年齡為1~11歲，平均為4.9歲。注射的藥物68.3％為青黴素，其中有明確記載用苯甲醇作為溶劑的有10例。有52％的患兒同時接受兩種或兩種以上抗生素肌內注射。其臀肌注射次數與臀肌攣縮的發生成正比關係。
【診斷要點】
臨床表現
1、步態異常 特別是跑步時，雙下肢呈輕度外旋、外展狀，由於屈髖受限，步幅較小，猶如跳躍前進，稱此為“跳步徵”。
2、尖臀徵 站立時，雙下肢不能完全靠攏，輕度外旋。由於臀大肌上部肌肉攣縮，肌肉容積縮小，相對顯現出臀部尖削的外形，稱此為“尖臀徵”。
3、雙膝分開 坐位時，雙膝分開，不能靠攏，不能蹺“二郎腿”。
4、劃圓徵和蛙腿徵 蹲位時的體徵有兩種表現：一部分病人表現為，在下蹲過程中，當髖關節屈曲近90°時，屈髖受限，不能完全蹲下，此時雙膝向外閃動，劃一弧形後，雙膝才能靠攏，完全蹲下。另一部分病人則表現為下蹲時雙髖呈外展、外旋位，雙膝分開，症狀如蛙屈曲的後肢，前一種體徵稱“劃圈徵”，後者稱為“蛙腿徵”(圖1)。這兩種不同的臨床表現是由於病變程度及範圍不同所致。後者的病變往往較前者嚴重而廣泛。
5、髖部彈響 屈伸髖關節時，在股骨大粗隆表面有索帶滑過併產生彈響。
6、攣縮帶 臀部可觸及一條與臀大肌纖維走行方向一致的攣縮束帶，當髖關節內旋、內收時更為明顯，其寬度大約為2～7cm。
7、骨盆X線 可見“假性雙髖外翻”，股骨頸幹角>130°，股骨小粗隆明顯可見。
8、血液化驗 正常，均無肌肉病的表現。
【治療概述】
如果臀肌攣縮已形成，可採用臀大肌攣縮帶部分切除術，臀大肌部分止點鬆解術。
手術方法：病人取側臥，沿臀大肌走行方向做斜切口，至股骨大粗隆頂端切口轉向與股骨上端一致。顯露攣縮帶及股骨大粗隆下方一段髂脛束，分離攣縮帶，在靠近髂脛束處切斷攣縮帶，並切除2～3cm一段攣縮帶。鬆解臀大肌上半部與髂脛束相連結的腱膜部分，達到部分延長臀大肌止點的目的。
手術結束前，在手術檯上，術者要被動活動患肢，證明屈髖自如，無彈響後，即結束手術，否則應考慮行臀大肌骨性附著點處肌腱Z形延長術(切不可完全切斷臀大肌肌腱)。在手術中，手術者操作範圍必須在靠近臀大肌附著點這一區域內，切不能在臀大肌中間部分切斷肌肉，否則將致大量出血，又極易損傷坐骨神經。
如發現臀大肌攣縮範圍廣泛，在鬆解手術之前，先將坐骨神經暴露出來，再進行下一步操作，以避免損傷坐骨神經。在一般情況下應在一次麻醉下，完成雙側手術，在完成一側手術後改變病人體位重新滅菌鋪單子。術後雙下肢併攏固定兩週，即可開始功能活動。一般術後0.5～1年完全恢復正常步態。
近2年來，解放軍總醫院開展了關節鏡下臀肌攣縮鬆解術。該手術具有創傷小，出血少，術後恢復快等優點。其遠期療效尚待進一步隨訪。
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