【病理與病理生理】
腰椎管狹窄與頸椎管狹窄和胸椎管狹窄不同，退變性頸、胸椎管狹窄達一定程度後，出現了壓迫頸或胸脊髓症狀後，一般呈持續性，不易再緩解，壓迫時間久之後(數月至數年)，還可因缺血而發生脊髓本身的改變，在MRI胸1加權像上呈現低訊號，表示有了結構改變。腰椎管狹窄則不同，在出現了馬尾或神經症狀之後，常常是間歇性的，在走路多時出現症狀，而休息坐位等情況下症狀消失，這是由於腰椎管狹窄的病理生理與頸、胸椎管狹窄者不同。
腰椎管的大小可因脊柱姿勢的改變而變化，實驗及臨床與X線片測量均證明當腰椎前屈時，其生理前凸減少，黃韌帶拉緊椎管容積增大，腰椎後伸時，其生理前凸增加黃韌帶向椎管內折皺而椎管容量變小，其前後徑可減少10％或更多。
在正常腰椎管，馬尾神經約佔硬膜囊橫切面的21％，其餘空間為腦脊液所佔據。硬膜囊和椎管壁之間有硬膜外間隙，脂肪和血管，故腰椎管發生狹窄時馬尾神經可有相當的緩衝餘地。狹窄較輕時對神經不造成壓迫因而也不產生臨床症狀;狹窄達到一定程度後，接近壓迫馬尾及神經根的臨界度，此時如直腰或後伸，椎管容積進一步減少，椎管內壓力增加，使靜脈迴流不暢，靜脈壓增加，血流緩慢，從而使毛細血管壓力增加，造成神經根馬尾神經的血氧水平下降。
此時如進行活動和行走，神經的需血需氧量增加，就會使原有的缺血缺氧進一步加重而產生臨床症狀。如彎腰及休息，則椎管容量相對增加，椎管內壓力減低，靜脈迴流增加，毛細血管壓力減低，神經的供血供氧改善，且停止活動後神經的需血需氧量也減少，臨床症狀得以緩解。
上述變化也是神經性間歇跛行的病理生理基礎。 關於馬尾神經受壓的神經生理，Rydevik指出，馬尾中脊神經根從周圍組織中有區域性營養動脈進入神經內補充其神經內血管系統，其依靠中央(即脊髓部分)及周圍(遠側後根節)供血，為相對少血管的部分，其中無淋巴系統，可由腦脊液中吸收營養，當一個節段壓迫馬尾神經時，受壓處從兩端供血並可迴流無缺血癥狀，而有兩個節段壓迫馬尾神經纖維時，兩受壓區中間的一段神經纖維發生缺血達64％及靜脈迴流受阻而淤滯，產生神經缺血及受壓症狀。
故Porter也指出臨床椎管狹窄多由兩個或兩個以上節段狹窄引起，側隱窩狹窄神經根受壓如再有其上方椎節段狹窄，則該神經根亦缺血，而發生症狀。山西中醫學院附屬醫院骨傷科王軒
Schonstrom發現腰3平面硬膜神經組織橫截面為(77±13)mm2，為正常的44％，是臨介面積，當受壓減少到(63±13)mm 2，為正常的36％，則椎管內壓升至6.67kPa(50mmHg)，受壓減少至(57±11)mm2，為正常的32％時，則椎管內壓力升至13.3kPa(100mmHg)，而6.67kPa(50mmHg)壓力，即足以產生症狀。
狹窄的進一步發展，可對馬尾及神經根造成持續性壓迫，此時活動及伸腰可使症狀加重，而彎腰及休息時也不能使壓迫及症狀完全解除，產生不同程度的神經功能障礙。
【病因與發病機制】
1、先天性椎管狹窄 系先天發育過程中，腰椎弓根短而致椎管矢徑短小。此種情況臨床甚為少見。
2、退變性椎管狹窄 臨床最為多見，繫腰椎退變的結果，隨年齡增長，退行變性包括：
(1)腰椎間盤首先退變;
(2)隨之而來的是椎體脣樣增生;
(3)後方小關節也增生、肥大、內聚、突入椎管，上關節突肥大增生時，在下腰椎(腰4、腰5或腰3、腰4、腰5)由上關節突背面與椎體後緣間組成的側隱窩發生狹窄，該處為神經根所通過，從而可被壓迫;
(4)椎板增厚;
(5)黃韌帶增厚，甚至骨化，這些均佔據椎管內一定空間，合起來成為退變性腰椎管狹窄(圖1)。
腰椎管的矢狀徑，在各個體之間差異較大，如同頸椎管、胸椎管一樣，矢狀徑存在差異，在椎管矢狀徑較寬者，雖然有退行性各種改變，但因其椎管內空間較大，不產生椎管狹窄症狀，而在椎管矢狀徑較小者，則退行性改變就可引起椎管狹窄症狀，而相對狹窄的椎管，並不就是先天性椎管狹窄，是個體間的差異。
【診斷要點】
診斷要點概述
根據前述臨床症狀和體徵，判斷中央型腰椎管狹窄症還是側隱窩狹窄症，還是二者混合型。
1、MRI和CT表現 脊硬膜受壓是重要診斷根據，但只有與臨床相符合時，才具有診斷意義。如果MRI腰硬膜囊受壓明顯，或CT關節突肥大增生明顯，但臨床症狀缺如，則不能診斷腰椎管狹窄症，相反如MRI脊硬膜受壓不很重，但臨床症狀體徵明顯，也應診斷腰椎管狹窄症。即MRI、CT表現腰椎管內改變的輕重與臨床並不完全一致，臨床醫師應根據臨床表現結合影像學陽性所見，做出診斷，不可僅憑影像學改變即做出臨床診斷。
2、腰椎管狹窄症的長度 如前病理生理所述，腰椎管狹窄不會僅1個節段，常是多節段。腰4受累最多，其次腰3、腰5，再次腰2。長度取決於：
(1)臨床症狀有無大腿前或前外疼痛，膝腱反射是否降低。
(2)MRI椎管狹窄段是否達腰3甚至腰2。
(3)SEP股神經者是否有病理狀態，具有此3項者表示狹窄節段達腰3及腰2。
3、並存疾病 腰椎管狹窄症常並存：
(1)腰椎退變症性滑脫腰4最多，腰3其次，對此應檢查滑脫椎間隙的穩定性。
(2)並存腰間盤突出症，對此，手術中應探查處理，腰間盤膨出較多見，不需處理，這些並存症都是腰椎退變的一部分，應同一次處理。
臨床表現
腰椎管狹窄症的典型症狀是間歇性跛行，即走路一定距離後，出現一側下肢或雙側下肢的麻木、疼痛、酸脹、無力等感覺，大多在股外後至小腿外後或外前，停止走步或稍前彎腰後則下肢症狀消失，然後再向前走至一定距離後，又出現上述症狀，經休息又消失。開始時可走數千米，逐漸減少，只能走數百米或幾十米，甚至需坐下或蹲下休息才緩解。休息時無症狀，坐久，騎自行車均無症狀，到症狀嚴重時，平躺因腰前挺而出現症狀，側臥屈腰屈腿則症狀緩解。有些病人以下腰痛開始，行走有症狀，腰痛及單或雙下肢痛，休息無症狀，此為中央型腰椎管狹窄。
側隱窩狹窄症壓迫神經根，出現較典型的坐骨神經痛，很類似腰椎間盤突出症，壓迫腰5神經根時，從臀後、股外後至小腿前外足背麻木疼痛，壓迫骶1神經根時，麻木疼痛位於足外緣小腿外後及股後外至臀部，其與中央型腰椎管狹窄症的區別在於症狀較持續及相對固定，無明顯走路加重、休息緩解表現，休息症狀稍輕，活動加重。
單獨中央型腰椎管狹窄症較多見，而單獨側隱窩狹窄症較前者為少，混合型即中央型和側隱窩均狹窄症者不少見。
體徵，中央型腰椎管狹窄症的早期，病人自述症狀明顯，到醫院檢查時，由於等待休息，而症狀消失，醫師檢查時，常無何陽性體徵，這是中央型腰椎管狹窄症的一個特點，但久之，還是有一些體徵，如下肢小腿某區麻木，但直腿抬高試驗不受限，膝腱、跟腱反射存在，症狀嚴重後，跟腱反射常消失。有意義的體徵是腰後伸試驗，病人背向醫生站立，髖膝伸直，做腰背後伸，檢查需用扶住病人背部，協助其維持後伸，在站立時無症狀，後伸10~20s，出現一側或雙下肢痠麻者，為陽性，此乃因後伸時，腰黃韌帶向內擠，腰椎管進一步變小，影響血供而出現症狀，腰椎間及椎旁常無壓痛，足部肌力亦無明顯降低，嚴重者則使足部肌力減弱，甚至癱瘓。
側隱窩狹窄症的體徵類似腰間盤突出，小腿該神經支配區麻木，c趾背屈力可能減低(腰5根)，跟腱反射減低或消失(骶1)，或脛後腱減弱或消失(腰5)，直抬腿試驗可陽性，腰椎活動則不像腰間盤突出症與神經根關係那樣明顯，椎旁壓痛也不如腰間盤突出症明顯。
【治療概述】
腰椎管狹窄症發展到一定程度，則需手術治療，病例對症狀緩解的要求並不一致，有人僅能步行數十米，下肢痛較重，需手術緩解，而另一些病人能走數百米，但其要求更高，希望恢復到正常活動，也需手術緩解，故手術適應證是一旦確定腰椎管狹窄症的診斷，病人有要求緩解症狀，即是手術適應證，因非手術方法，不能徹底緩解症狀，有側隱窩狹窄症者，即是手術適應證。
(1)擴大半椎板切除減壓術：適應於中央管狹窄和側隱窩狹窄症。
①麻醉：硬膜外麻醉或其他麻醉。
②體位：俯臥位或側臥位，根據習慣，俯臥位時，腹部必須空起防止受壓。
③側別選擇：
a.有側隱窩狹窄之側;
b.有下肢症狀的一側，如雙下肢均有症狀，則選症狀較重的一側;
c.無下肢症狀，根據MRI選減壓較充分的一側。
④手術步驟：根據術前確定狹窄長度，確定後正中切口長度，擬切除半椎板節段加上下各1個脊椎長度，從中間切開棘上韌帶，僅剝離顯露半側椎板，自最下位椎，一般為腰5椎咬除開始，向上達預定椎節數，向外至關節突內緣，向中線達棘突下，斜向對側咬除，有時骶1上緣也需咬除，根據硬膜膨出情況，及插導尿管測試上端椎管是否還狹窄，認為滿意時終止。有側隱窩狹窄者，探查該節上關節突，壓迫神經者用小咬骨鉗或小骨鑿，去除該上關節突之神經根側，至該神經完全鬆解，並有髓核突出者，行突出的髓核摘除。
⑤並存退變性脊椎滑脫的處理，術前前屈後伸側位X線上，滑脫椎間隙穩定者，不需更多處理，術後仍保持其滑脫程度，如術前該椎間隙處於不穩定狀態，則該椎間應行融合，融合的方法可選用椎間植骨融合，對側椎板+關節突植骨融合或後側方融合，按置內固定器可有助於融合成功及早起床活動。
⑥半椎板切除減壓的作用機制與頸、胸椎管狹窄症椎板減壓的作用機制不盡相同。頸椎管狹窄症壓迫脊髓，行擴大半椎板減壓，需達一定長度(超過狹窄節段)和寬度，才能使頸脊髓硬膜膨脹開，免除受壓並向後方移位，緩解前方椎間盤突出的壓迫，胸椎管狹窄症需行半關節突椎板切除，才能達到減壓的寬度，解除脊髓受壓，腰椎管狹窄，除側隱窩狹窄是直接減壓外，對中央管的減壓系開放空間，打破靜脈迴流受阻，改善血運，馬尾在硬膜內放鬆，並不需向後移位。
⑦半椎板切除減壓的優點：
a.半側顯露，保留棘突，棘韌帶關節突和對側結構於原位，保持了腰椎的穩定性;
b.減壓有效及徹底，尚未遇到復發病例;
c.單側顯露軟組織恢復快，術後2周起床。由於同樣效果，全椎板切除已無必要了。
腰椎管狹窄症的報道很多，此處不再列舉病例效果。
(2)腰椎間開窗潛行擴大減壓術，俯臥位於顯露各椎板間隙後，切除黃韌帶，然後對椎板內壁行潛行擴大切除，用椎板咬骨鉗或側方咬骨鉗，重點切除椎板上半的骨嵴，需雙側減壓。
此手術同樣起到減壓作用，其機制與前手術相同，但需雙側操作，同樣儲存了腰椎的穩定性。
為了預防腰椎管狹窄症行椎板切除減壓後的瘢痕形成再壓迫，和減壓後恢復腰椎穩定性，一些作者設計了不同的椎管成形術，利用切下的椎板棘突，再植回，這些方法的術後恢復期均較單純半椎板切除者為長，其效果有待於中長期觀察，於此不一一介紹。
3.複雜的腰椎管狹窄症 複雜的腰椎管狹窄症，系除有腰椎管狹窄症狀之外，尚伴有其他可能需處理的問題，主要有：
(1)伴有腰椎退變性側彎的椎管狹窄症，退變性腰椎側彎主要見於老年人，將在第十節中述及，對此種病人，腰椎側彎穩定者或單純者，即不伴有旋轉半脫位或不穩定者，仍可按單純腰椎管狹窄症處理，行半側椎板減壓，而伴有旋轉半脫位不穩定者，則於半椎板減壓的同時，行該節段的融合，並適度矯正側彎。
年齡亦是需考慮的因素之一，老年人65~70歲以上脊柱腰痛原因較複雜，雖有腰椎側彎，如在30°以內，仍以僅處理腰椎管狹窄為宜。
(2)伴有椎間不穩定的腰椎管狹窄症，關於腰椎間不穩定的標準，有愈來愈嚴格的趨勢，最早認為在前屈後伸腰椎側位像上，上下二椎體間前後移位達2~3mm或成角>15°即為不穩定，我們的觀察，認為屈伸動態X線上，鄰近椎體間移位>3mm，椎間隙成角>15°為不穩定，而Frymoyer等則認為鄰近椎間移動距離，因部位不同而異，在腰4~5及以上，>3mm，成角>15°為不穩定，而腰5~骶1則>5mm才為不穩定。
White等則認為靜態側位X線片椎體水平移位>4.5mm或超過鄰近椎體矢狀徑的15％或相鄰椎體矢狀位成角>22°為腰椎不穩定，在動態側位X線片相鄰椎體成角，在腰1~2~腰4~5>20°，腰5~骶1>25°為腰椎不穩定。廣泛椎板切除術，術後腰椎不穩定的發生率可達10％，如果部分關節突亦切除，則不穩定發生率可達20％。
對伴有腰椎不穩定的腰椎管狹窄症的治療，大多主張於椎板切除減壓的同時，行不穩定節段的植骨融合，至於用否內固定，則意見不一致，同時應用內固定，可以提高植骨的融合率，但不一定提高治療效果。
對於腰椎退變性不穩定，張立國等報道1組103例，分手術融合組49例，非手術治療組54例，於治療後1年及10年的隨訪結果，結論是對中青年病人，腰椎融合術可以減輕症狀，縮短病程，早日恢復工作，而對老年病人非手術治療效果並不低於手術治療效果。
(3)退變性腰椎狹窄症合併有退變性滑脫，多數學者認為若無不穩定徵象，可行單純減壓治療，若存在不穩定徵象，則需於減壓的同時予以融合，已於前述，是單純融合還是加用內固定，報道不一，Konno等對88例腰椎管狹窄症合併退變性滑脫進行前瞻性研究，分單純減壓或減壓加椎弓根內固定，術後1~3年兩組的症狀和體徵改善無明顯差異，但內固定組的下腰痛的發生明顯減少，Hadlow等觀察有植入物固定的並不比單純融合者為佳，2年後前者再手術的比例明顯增加。
(4)椎間孔狹窄：見於腰椎管減壓術後仍有根痛者，影像學檢查側隱窩處並無壓迫，可為椎間孔出口處有纖維組織或骨性增生所壓迫，如以椎間孔開大減壓術處理，雖可緩解症狀，但1側關節突切除，將導致椎間不穩定，現在藉助椎管鏡或椎間盤鏡，在腰側部插至椎間孔處，在鏡下除去壓迫神經根的纖維條或骨脣。
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