抗抑鬱藥現已成為臨床治療抑鬱症和焦慮症的一線用藥，然而老年患者有特殊的生理、心理特點，老年患者如何使用抗抑鬱藥仍然是一個極其複雜的問題。老年患者抗抑鬱藥使用有哪些原則?抗抑鬱藥如何選擇?藥物治療過程中需要注意哪些問題?理解這些問題對老年患者使用抗抑鬱藥有很大幫助。雖然治療老年抑鬱症或焦慮症患者有時也會使用如碳酸鋰等情感穩定劑(如治療雙相抑鬱症)或某些非典型抗精神病藥物(如治療妄想性抑鬱症)，但本文聚焦的抗抑鬱藥，以新型抗抑鬱藥在老年患者中的應用為主，供臨床醫生參考。
1、老年患者的生理與心理特點
1.1 多種軀體疾病
老年人生理與心理變化涉及許多方面，多種軀體疾病可能影響老年患者的抗抑鬱藥使用。老年患者常患多種軀體疾病，尤其是心血管疾病，如高血壓病、冠心病、動脈粥樣硬化，還有些患者有糖尿病及慢性支氣管炎、肺氣腫和腎功能損害等。老年患者由於神經內分泌調節系統功能失調，影響睡眠節律，削弱神經遞質的作用，易致情緒失調和睡眠不佳，或在應激及抑鬱時出現下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA)的過度活躍，或影響下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)的功能，老年甲狀腺功能減退發病率高，較易出現抑鬱症，嚴重者可能增加痴呆的發生。
老年患者生長激素合成障礙與老年患者認知功能下降也有關聯。30％-70％的老年期痴呆患者同時也患抑鬱症，故有學者認為老年人新發抑鬱症可能是阿爾茨海默病(AD)的症狀之一。一項長期隨訪研究顯示，老年患者抑鬱症3年後57％被診斷為AD。由於老年患者的多病性，心理疾病易被軀體疾病症狀所掩蓋，症狀不典型，常可造成診斷困難。而且由於心身共病和多種軀體疾病共存，增加了治療的複雜性，藥物不良反應增多，多種藥物同用又會出現不良的藥物相互作用。
1.2 “軀體化”現象
與老年患者抗抑鬱藥使用相關的又一生理與心理變化就是“軀體化”現象。老年人在患抑鬱症時較多訴疲乏無力、疼痛、胃腸道不適和便祕，伴焦慮的抑鬱患者也可見功能性心血管症狀，如心悸、胸悶和眩暈等。老年患者又可因為某些軀體不適感(如便祕)產生明顯的焦慮、激越、疑病或恐懼情緒。由於綜合醫院臨床注重軀體檢查，對心理疾病“軀體化”缺乏認識，往往造成重複過度的檢查，增強患者對軀體不適的注意，導致“醫源性心理障礙”，甚至可能給予有害的“治療”。
1.3 睡眠障礙
睡眠障礙也是老年患者抗抑鬱藥使用相關的一項生理與心理變化。老年人隨增齡發生睡眠模式改變，第4期睡眠減少而第1期淺睡眠增加，導致入睡延遲、睡眠變淺及覺醒增多。高達98％抑鬱症患者有睡眠障礙，老年焦慮症患者多見入睡困難或夜間多醒。睡眠障礙又可對老年患者造成嚴重的苦惱或情緒不良，影響患者的日常生活或導致患者亂用鎮靜催眠藥。
由於睡眠障礙同情緒障礙之間形成惡性迴圈，睡眠不佳常致情緒更不好，故尤其需要注意改善老年患者的睡眠。隨著大腦的老化，神經遞質如5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)減少。DA減少導致運動能力下降，老年患者出現動作遲鈍，認知功能減退，帕金森病患者常見DA嚴重缺乏。臨床上常有老年患者因睡眠不良而過多使用催眠藥導致對催眠藥的依賴，而停服可能引起更嚴重的失眠，這種停藥所致的“反跳性失眠”應引起臨床關注。
1.4 不典型軀體症狀
老年患者因感覺遲鈍、痛覺減退，常有“無痛性心肌梗死”、“無症狀性肺炎”等，由於老年人臟器儲備功能低下，發病後常常迅速進展，容易發生器官功能衰竭和電解質紊亂，在急性軀體疾病時易有意識障礙，如感染和腦卒中等。還應注意，老年患者乙醯膽鹼減少，使用有抗膽鹼能作用的抗抑鬱藥、抗精神病藥物或某些苯二氮草(BZD)類藥物時更易發生口乾、便祕等症狀，並可導致意識障礙或認知損害。
老年患者腎功能減退比較隱襲，處理鉀的能力降低，在食慾降低、腹瀉、嘔吐時易產生低血鉀，而在併發感染時又可能出現高血鉀，故應注意實驗室檢查，特別是長期使用鋰鹽的老年患者更要格外警惕。老年患者常有骨質疏鬆，容易發生骨折，BZD類可有共濟失調、肌肉鬆弛、認知功能損害等不良反應，易致老年患者跌倒發生骨折，且加重記憶不良，故應權衡利弊，慎用或避免使用BZD類藥物。
1.5 藥動學和藥效學改變
臨床要充分理解增齡導致的藥動學和藥效學改變。老年人藥動學引數改變主要包括影響藥物吸收或吸收延遲，脂溶性藥物(多數精神藥物為脂溶性)分佈容積增加導致藥物作用意外延長，血漿蛋白減少導致遊離藥物濃度增加，肝臟藥物代謝(生物轉化)能力下降、腎臟清除受損，從而導致藥物積蓄增加，藥物清除延長(藥物半衰期增加)，抗抑鬱藥及其活性代謝產物濃度顯著升高，其作用明顯延長，增強抗抑鬱藥及其代謝產物的毒性，故老年患者抗抑鬱藥用量應酌減。
藥效學改變主要是老年患者中樞神經系統(CNS)受體敏感性改變，導致神經遞質功能下降，藥物起效顯著延遲，不良反應顯著增加。如老年CNS多巴胺神經傳遞下降，臨床上表現為精神運動性活動遲滯，使用抗精神病藥物或某些抗抑鬱藥時發生錐體外系反應的危險增加;老年CNS膽鹼能傳遞降低，容易導致對某些具有抗膽鹼作用的抗抑鬱藥如三環類以及帕羅西汀和抗精神病藥物比較敏感，從而導致老年患者更易發生意識模糊、失定向和記憶喪失。
2、老年患者抗抑鬱藥的使用原則
2.1 全面檢查與評估
治療前全面細緻評估非常重要，因老年患者多病，使用多種藥物，器官老化和受體敏感性改變，患者對疾病和抗抑鬱藥都很敏感，藥物不良反應增多。因而必須全面評估，才能確保用藥安全有效。檢查與評估應包括:
①肝腎功能檢查(治療過程中也要注意定期複查);
②甲狀腺功能檢查;
③心電圖檢查;
④列出全部正在使用的藥物，包括非處方藥和其他物質如煙、酒使用情況;
⑤可能條件下，監測血藥濃度;⑥細心鑑別心理疾病與軀體疾病，如心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、糖尿病、消化道疾病及老年認知功能損害(AD)。
2.2 明確診斷
老年抑鬱症包含很多症狀，涉及睡眠障礙、抑鬱症後，應尋找循證醫學證據，根據老年患者的臨床特點和藥物不良反應及可能存在的藥物相互作用，選擇適宜的抗抑鬱藥。
2.3 藥量個體化，使用最低有效劑量
老年患者藥物治療的目標是力爭症狀完全或大部分緩解並獲得最大程度的康復，改善生活質量，維持其社群生活，以延遲或避免進入護理院。藥量個體化是老年精神藥物治療的基本原則。由於增齡的生理變化和藥物動力學變化，老年患者藥物不良反應增多，故用藥劑量需要適當改變。使用最低有效劑量達到比較滿意的治療效果應是老年患者使用抗抑鬱藥的一條規則。
2.4 精心選藥，注意不良的藥物相互作用
老年患者用藥要精心選用安全性高、不良反應少、耐受性好，兼顧價廉、服用方便、有良好循證研究證據的有效藥物。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)已成為老年心理障礙患者的一線選擇，由於老年患者常同時使用多種藥物，因此，使用SSRI時要特別注意藥物的相互作用，氟西汀和帕羅西汀抑制CYP2D6，舍曲林也是較弱的CYP2D6抑制劑。
CYP2D6對三環類抗抑鬱藥、抗精神病藥物及IA型抗心律失常藥、β受體阻斷劑、維拉帕米的代謝很重要，在SSRI治療的患者中這些藥物的血藥濃度升高，故在氟西汀和帕羅西汀治療時應降低這些藥的劑量，可能的條件下應監測這些藥物的血藥濃度。氟伏沙明是一個例外，它可抑制CYP3A4和CYP1A2，但不抑制CYP2D6。
而CYP3A4與阿普唑侖、三唑侖、卡馬西平、奎尼丁、紅黴素、特非那定和阿司咪唑等藥物的代謝有關，抑制CYP3A4導致這些藥物的血藥濃度升高，引起藥物不良反應，甚至可引起嚴重不良事件，故使用氟伏沙明的患者應避免同用這些藥物。同理，使用氟伏沙明的患者給予茶鹼要小心，因為氟伏沙明抑制CYP1D12可使茶鹼清除降低。
3、老年患者抗抑鬱藥的選擇
臨床要深刻理解每種抗抑鬱藥的藥動學和藥效學特點，在全面考慮老年患者臨床特點和循證醫學研究基礎上精心選擇抗抑鬱藥。如以往對抗抑鬱藥的治療效果良好且不良反應很少，仍可選用該藥開始治療;如病史不詳，應進一步瞭解其家族成員的用藥史，如果其一級親屬對某種抗抑鬱藥療效良好且不良反應少，也可選用該藥開始治療。
如果對老年患者的全面評估表明患者是雙相抑鬱症，那麼應注意是否已使用情感穩定劑，是否進行充分維持治療，有無藥物引起的軀體併發症。抗抑鬱藥中安非他酮對雙相抑鬱症療效良好，轉躁率低，使用安全，無心臟毒性，可列為雙相抑鬱發作首選治療藥物。
由於老年患者常已使用藥物治療其各種軀體疾病，加用抗抑鬱藥將改變這些藥物的代謝和藥物治療濃度，因此需深入瞭解抗抑鬱藥的不良反應，權衡利弊後選擇藥物以治療患者症狀。
如老年抑鬱症患者睡眠很差且體重較低，應選用有鎮靜催眠作用並能增加體重的抗抑鬱藥如米氮平;如抑鬱伴慢性疼痛，宜選用度洛西汀、文拉法辛緩釋劑(怡諾思)，但高血壓患者不宜選用文拉法辛及其緩釋劑;如老年抑鬱症患者伴冠心病有過心肌梗死或傳導阻滯，應避免使用三環類抗抑鬱藥，SSRI類抗抑鬱藥不抑制心臟傳導系統，且療效與三環類相近，安全性更好，故對老年抑鬱症伴心臟病患者更為可取。
SSRI類藥物中以舍曲林的安全性研究證據最多，對抑鬱症的療效好，且可改善認知功能，耐受性亦佳，可用於治療伴有冠心病、PD的老年抑鬱症患者，也可用於治療血管性抑鬱或AD早期的抑鬱。
艾司西酞普蘭的療效和安全性佳，起效迅速，能很快改善抑鬱症狀，減輕自殺危險，且有良好抗焦慮作用，不良反應少，也適宜老年患者使用。伴有較重胃腸疾病的患者常對SSRI類藥物耐受性不佳，安非他酮可供選擇，且沒有心臟毒性，但不宜用於癲癇患者。
4、 抗抑鬱藥治療老年患者時要注意的問題
4.1 以低劑量開始，監測和處理藥物不良反應
SSRI類抗抑鬱藥的劑量應逐漸增加，起始劑量:氟西汀一日5-10 mg，帕羅西汀一日5-10 mg,舍曲林一日25 mg，西酞普蘭一日10 mg。多數患者的治療劑量:氟西汀一日20 mg，帕羅西汀一日20 mg，舍曲林一日75 mg，西酞普蘭一日20-30 mg，有些患者要更高一些。氟伏沙明對老年抑鬱症也有效，其和氟西汀、帕羅西汀三者的藥物相互作用較多，使用時需注意。
SSRI最常見的不良反應是失眠、坐立不安、噁心、厭食和性功能障礙等。選擇性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)與NE能和特異性5-HT能抗抑鬱藥(NaSSA)也應從低劑量開始。抗抑鬱藥的不良反應常在觀察到治療作用前早期出現，老年患者對不良反應十分敏感，軀體不適主訴增多，易致治療中斷，應在治療過程中反覆監測，及時處理(表1)。
4.2 努力取得患者和家屬信任，提高治療依從性
老年患者記憶不良，對軀體不適敏感，抗抑鬱藥起效延遲，可能導致不遵醫囑，因此，臨床醫生要善於和患者及其家屬討論藥物治療，耐心解釋所選藥物的理由和治療可能獲得的好處，對用藥可能發生的不良反應要善於說明而不致引起患者疑慮，並要求患者和家屬合作。為了便於老年患者及其家屬對醫囑的記憶，要簡化用藥品種和用法，詳細說明用藥劑量、方法，或用便條按早、中、晚或睡前劃成表格填寫藥品數量，以便患者及家屬遵照執行。
4.3 力爭症狀完全或大部緩解並達到最大程度的康復，堅持三期全程治療
老年抑鬱症或焦慮症治療目標不應只停留於有效，應力求達到症狀完全緩解，痊癒或接近痊癒，改善生活質量，維持其社群生活。由於這些疾病都是慢性遷延或容易復燃、復發的疾病，因此需要長期治療。以抑鬱症的藥物治療而言，應堅持完成三期治療。
第一期約2-3個月，要求治療使症狀基本緩解或大部緩解;第二期鞏固治療約6個月，使患者的緩解繼續保持穩定，預防復燃;第三期維持治療，依患者的臨床特點而決定時間長短，從6個月至2年不等，有時需要更長時間，目標是預防復發。在三期全程治療中仍應密切監護，及時處理不良反應與自殺危機。
4.4 增效劑與抗抑鬱藥聯用
心理障礙患者選用一種抗抑鬱藥治療只是部分有效時常加用增效劑(如甲狀腺素、鋰鹽、丁螺環酮或非典型抗精神病藥物)或將兩種抗抑鬱藥聯用。抗抑鬱藥聯用療效通常優於單用一種抗抑鬱藥，如氟西汀治療時加用曲唑酮，西酞普蘭治療時加用安非他酮，SSRI類藥物加用低劑量米氮平等都是較好的選擇。
可惜老年患者常難以接受多藥聯用，不能耐受藥物不良反應，故應根據老年患者的臨床評估決定。基本原則應是將不同作用機制的藥物聯用，因為相同作用機制的藥物聯用將增加不良反應，如兩種SSRI聯用或將SSRI和SNRI聯用有引起5-羥色胺綜合徵的風險，需特別注意。
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