1、病例資料：
患者趙文年，男性，69歲。主因慢性咳嗽、咳痰3月於2013-08-10入院，出院時間2013-09-13。共住院33天。
既往50年前患“甲亢”治癒;發現“糖尿病”5年;發現“酒精肝”3年;2013年7月在太原市傳染病醫院就診，診斷為“酒精性肝炎後肝硬化 肝功能失代償期 腹水形成”。住院期間行胸部CT示：兩肺見斑片狀、蜂窩狀高密度陰影，並與胸膜形成粘連。痰抗酸桿菌回報陽性(+)，考慮“肺結核”轉我院治療。
入院查體：T 37.2℃ P 92次/分 R 23次/分 BP 98/54mmHg SO2 87％ 慢性消耗病容，雙肺呼吸音弱，雙肺均聞及溼羅音，左肺為著，心律齊，腹部緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陽性，雙下肢及雙足輕度水腫。
各項化驗指標如下：血常規WBC16.15×109/L HGB125g/L Pts247×109/L NEUT85.1％;肝功 AST46U/L ALB26.3g/L TBIL21.20μmmol/L DBIL9.35μmmol/L ALP160 U/L r-GT130 U/L CHE2719 U/L TBA34μmmol/L;血氣分析PH7.477 PO247 mmHg SO285％;血清電解質鉀3.05mmol/L CI89.2mmol/L;ASO陽性。入院後多次痰培養回報有真菌生長。
入院診斷：雙肺繼發性肺結核塗(+)初治 肺部繼發感染 1型呼吸衰竭 酒精性肝炎後肝硬化 肝功能失代償期 低蛋白血癥 腹水形成 結核性腹膜炎? 貧血 電解質紊亂 2型糖尿病。
2、病例分析：
本患者據病史特點，診斷基本明確。但治療相對棘手，從以上病例情況看必須處理好以下問題：1.肝功問題;2.抗癆問題;3.血糖問題;4.腹水問題;5.肺部感染問題
保肝與抗癆，孰輕孰重?勿允質疑，保肝應放在首位，首先保肝藥物選擇，保肝藥並不是越多越好，根據經驗選擇對肝有確切療效的藥物，故首選還原性谷胱甘肽，必要時再聯用其它藥物;其次抗癆藥物選擇，根據經驗，一線藥物中異煙肼、乙胺丁醇相對肝損害較小，作為首選，因考慮二聯抗癆效果相對弱，故只能從二線藥物中選擇，而喹諾酮類藥物中左氧氟沙星相對便宜，且兼有抗感染效果，副作用少，肝損害不明顯，故選用，阿米卡星基本對肝無損害，也作為必選藥物，至此組成4聯方案，給予抗癆觀察，方案如下：2-3HEAmV/9-10HEV。
保肝與抗癆的問題暫時解決了，接下來考慮降糖的問題了，藥物選擇很簡單，胰島素――唯一選擇，也是絕對適應症。其中，短效胰島素為首選，便於掌控及適時調節。根據監測血糖情況，逐漸調整胰島素用量。血糖有效控制是結核病灶吸收的關鍵環節。
解決腹水問題，需要確定腹水成因，低蛋白血癥所致?結核性腹膜炎?故腹腔穿刺必須做，原則上肝功能失代償期一般不主張抽放腹水，但有抗感染、降糖等治療措施保護下，腹腔穿刺應該是安全的，故予以行腹腔閉式引流術引流腹液並留取腹液檢查，明確腹水性質。但不管哪種原因，儘快糾正低蛋白血癥是必須的，對促進腹水吸收有利而無弊。
肺部感染問題，因考慮其血象較高，肺部明顯溼羅音，ASO陽性提示鏈球菌感染，故首選青黴素抗感染治療，而青黴素基本不用擔心對肝腎的影響。多次痰培養回報有真菌生長，而抗真菌藥物，對肝的影響也不允小視。但別無選擇，只能在嚴密監測肝腎功能的情況下選用氟康唑口服。
本病例在上述精心嚴密的觀察及護理下，抗癆等治療得以順利進行，滿1月時複查肺部CT，與前對比病灶有吸收好轉，腹水明顯吸收。後家屬自動要求出院。
通過以上病例，給我的經驗教訓是，遇到重症病人，只要認真分析，採取嚴格規範的治療措施，都有希望取得令人滿意的效果。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。