股骨頭壞死的分期治療-問題與對策
股骨頭壞死(osteoncrosis of femoral head,ONFH)定義為ONFH是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞成分死亡及骨髓成分死亡及隨後的修復，繼而導致股骨頭結構該改變、股骨頭塌陷、關節功能障礙的疾病。最常見病因是酒精中毒、激素和創傷。該病多為雙側發病、約80％在發病後1~4年發生股骨頭塌陷，致殘率極高，喪失活動能力，多數患者不得不接受人工髖關節置換。
我國每年新發病例約15萬以上，累計病例在150~300萬之間。治療ONFH的主要目的是解除關節疼痛，防治股骨頭塌陷，恢復功能，避免人工關節置換或推遲置換時間。只有按照治療原則正確制定分期治療策略，對於不同病因、期別、年齡的患者給予相應的治療方法，才能獲得較佳療效。只有採用科學的療效評價方法，才能獲得真實的療效結果。
一、股骨頭壞死早期診斷的概念與方法
目前在國際上經常採用的分期法均規定股骨頭壞死早期診斷的概念為0-2期，0期診斷依靠骨活檢;1期診斷依靠骨掃描或者核磁共振成像(MRI);2期診斷依靠CT,高質量的X光片也可以做出診斷。只有在早期診斷的基礎之上才能進行保留股骨頭的治療。
二、股骨頭壞死的分期治療策略
1、保守治療：針對早期病例、無症狀者，此類患者事實上很少見到，治療效果不定。
2、手術治療：
1)I-A-I-C期細針鑽孔減壓術(直徑3-4mm鑽孔3個)，或促通道髓芯減壓術(直徑8mm或10mm減壓通道1個)，達股骨頭軟骨下3-5mm處，可植入自體骨髓細胞、骨髓幹細胞、自體骨或骨誘導活性材料等。也可行鉭棒植入術。
2)Ⅱ-A-Ⅱ-C期：可施行骨移植術、髖關節表面置換術等。Ⅱ-A期也可採用上述髓芯減壓術、鉭棒植入術，但是療效不如I期者。
3)Ⅲ-A-Ⅲ-B期：此期仍可施行骨移植術、髖關節表面置換術等。但是，由於股骨頭已經發生塌陷或壞死麵積增大，其效果不及用於治療Ⅱ期者。
4)Ⅲ-C期、Ⅳ期：應作人工髖關節置換術。人工髖關節置換術適用於：老年患者;雙側病變，達ARCOⅢ-C期及其以上者;疼痛嚴重者，影響關節功能者。
三、治療ONFH的療效評價
ONFH與其他髖關節疾患相比有其特殊性，臨床和影像學改變在同一患者並不完全同步，其療效評價應包括臨床評價及X線評價兩個部分。至今缺乏一致公認的，最佳的療效評價標準。經驗告訴我們，同一種治療方法治療不同期別ONFH的效果會有明顯差別，早期效果好，而晚期效果較差。因此，應對於不同期別病例的治療結果分開計分，對每個期別做出分析、總結。
有些報道對早期與晚期病例混在一起計算，使得其方法對晚期病例也有一個較高的優良率，則不能準確地反映治療效果，而展示出錯誤的結果與結論，必然產生誤導，這不僅影響了對治療手段的優劣評價，也影響到相互學術交流。因此，正確應用評價標準甚為重要。
1、儲存股骨頭的療效評價
針對儲存股骨頭的非手術治療與手術治療的療效評價方法有多種，但多為某些作者各自獨創或改良其他方法，未能得到廣泛應用。目前國外應用最廣泛的是Harris評分標準和Charnley改良的Merl D aubigne評分標準。國內多用中華醫學會骨科學會百分百評價法(百分法)，該評價法建立在治療前，後對比的基礎上，首次將臨床評價及X線評價兩個方面概括為一張簡單表格，實用性強。
臨床評價佔整個百分法的60分，其中疼痛25分，功能18分，關節活動度17分，X線評價佔百分法的40分。經大量臨床病例證實其重複性強，能真實及客觀地反映ONFH治療後的客觀效果。此法不用於人工髖關節置換術療效評價。
2、人工髖關節置換術的療效評價
髖關節功能評分法一直用於評價人工髖關節術後的療效。文獻中此類評分方法很多，北美地區多用Harris評分，歐洲多用Charnley評分，國內多用Harris評分，北京方案等。綜合國內外文獻報道，以Harris評分的應用最為廣泛，適用於各種髖關節疾患的療效評價，考評內容和範圍較全面，分數分配合理。
其中包括疼痛、功能、畸形和關節活動度四個方面，其分數分配比例為44：47：4.5.這四項共計100分，分級為:90-100分為優，80-89分為良，70-79分為中，小於70分為差。該評分重視術後疼痛和關節功能的變化，而關節活動的權重較小，認為寧可要一個不動而不痛的髖關節，也不要一個活動而疼痛的髖關節。當然，也有其不足之處，如計算分數較複雜等。
近年來，隨著研究的深入，開發出評估疾病及健康的新體系，應用於更廣泛的領域。如：醫療處置結果評估體系的WOMAC問卷調查法 ，疾病特性和全面共性評分系統的SF-36健康調查問卷，後者包括36個問題，8個方面，包括軀體功能、功能受限、機體疼痛、社會交往能力，全身知覺、生活能力(能量/疲勞)。
由於情緒問題導致功能受限和全身精神健康，每項分別為0~100分計算。評估病人的功能狀況並評定手術介入的好處，這些方法的設計是屬於生存質量概念的範疇，可用於不同程度殘疾患者和全體居民，故稱之為全面共性的評價系統。通過全身健康相關調查以評價健康相關生存質量。
儘管各種評分系統已廣泛用於ONFH的療效評價，但由於術語缺乏標準化，評價重點不同，尺度不一，其適用性仍存在不足。就目前時期來說，根據大家的採用制度，仍推薦應用百分比評價法儲存股骨頭的療效，以Harris評分法評價人工髖關節置換術的療效。期待不久將來研製出更為客觀可靠，合理全面，簡單易行，臨床實用的評分標準，這是廣大骨科同仁尚需努力完成的一項重要工作。
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