室性早搏(室早)是中國最常見的心律失常型別，一次室早可能觸發心室顫動，甚至造成猝死，而每天上萬次的室早可能伴隨人的一生，卻絲毫無損健康。可見，室早好似變化莫測、玄妙無窮的萬花筒，值得也需要深入探究。
室早：心律失常的“狀元”
室早是起源於心室肌異常電激動，可呈單次或成對發放(成對室早)，甚至成串連發3~5次(成串室早)，可偶然出現或頻繁發生(頻發室早，>30次/小時)。室早的QRS波形態可呈單形性或多形性，可起源於心室的單一部位(單源)，還可從多個部位發放(多源)。很多室早發生於健康人，但也常見於有器質性心臟病的患者。
無論在中國還是世界範圍，室早都是心律失常的“狀元”，發生率居首位。一般人群中室早檢出率高達70％~90％。值得注意的是，形形色色的室早也有規律可循。
一般而言，室早發生率及複雜性隨年齡增長而增加，在75~85歲的人群中，一次24小時動態心電圖檢查能在90％以上的受檢者中記錄到室早，且性別對室早也有影響，伴有器質性心臟病的男性患者室早發生率較女性高40％，成對室早發生率高60％。室早的多少還呈晝夜節律，全天24 小時的室早有清晨及下午3:00~5:00兩個高峰，交感神經興奮性在上述階段均較高。
此外，多數功能性室早在運動後減少，病理性室早則在運動後新發或數量增多。
節日綜合徵：交感性室早的結果
節日綜合徵是節假日期間發生的一種疾病，在西方國家發病率較高。最初的病例都發生在親朋好友興致勃勃聚會的節假日，可能有人突發嚴重心慌，伴面色蒼白、大汗淋漓，甚至主訴有透不過氣的瀕死感。患者被送至急診室並經各種相關檢查後，家屬常被告之，“僅心電圖記錄到頻發室早，血壓及心肺功能均正常，患者需要安靜休息和觀察”。
隨著時間推移和相似病例的不斷積累，最終形成了一種獨立而特殊的病症――節日綜合徵，其源於節假日過度飲酒、茶或咖啡，吸菸以及過度興奮導致交感神經興奮性劇增，並引起突發室早，甚至短陣室速。因患者從未經歷過類似情況而倍感緊張不適，經過適當休息，上述症狀很快消失。
節日綜合徵表明，日常生活中的多種病理和生理因素均可導致心律失常，其中以室早發生率最高。70％~90％的普通人連續7天接受動態心電圖檢查後能記錄到室早，檢出率隨檢查時間的延長而升高。每個人一生中均會發生室早，只是發病年齡、數量及伴發症狀有差異。
功能性室早：常見但無須治療
功能性室早是指無器質性心臟病患者出現的室早，而體檢及超聲心動圖檢查結果多正常。患者可能存在自主神經功能異常，尤其是交感神經興奮性增高。
功能性室早的特徵如下：
①多為青年人，而老年或兒童的室早常有因可循;
②發作時常伴交感神經興奮升高或有興奮的誘因;
③發作時主訴多而離奇且富戲劇化，相反無任何主訴而在體檢中發現的室早多為病理性;
④抗心律失常藥物的療效差;
⑤心電圖不伴房室或室內阻滯，亦無左室肥大等異常;
⑥心電圖室早的QRS波振幅高且時限短，相反病理性室早的形態常為矮胖型，即QRS波又寬又低。功能性室早不伴有血流動力學改變，屬於良性室性心律失常，因而無須治療。
室早的自然變異率：客觀評價室早總數
部分醫生和患者過分重視室早數量，尤其是動態心電圖報告的室早總數。當室早總數從6000次/天減至4000次/天時，就樂觀地認為病情好轉或藥物治療起效，相反則會認為病情惡化。然而，僅根據室早總數的增減所作出的判斷常片面而盲目。
應當瞭解，室早的自然變異率為70％，即不同時間的室早在自然情況下可有70％的增加或減少，這種現象被稱為室早的自然變異率。瞭解室早的這一特性有助於減少過分悲觀或樂觀的盲目性，且在判斷抗心律失常藥療效時也要考慮到室早的自然變異率，唯有將室早總數減少70％以上的藥物才算有效，而70％以內的變化無法排除自然性減少。
目前對評價動態心電圖報告中室早數量正常與否尚無統一意見。多數文獻認為，正常時室早總數≤100次/24 小時，>100次/24 小時為頻發室早，還有學者提出當室早總數≥全天心率總數的10％時應開始干預治療。事實上動態心電圖報告的室早總數僅是一項參考指標，沒有獨立判斷預後的意義，必須結合臨床綜合考慮，不能一概認為總數10％以上的室早一定需要治療，否則將導致治療過度。
室早的危害：Lown分級不能濫用。
臨床醫生常應用勞恩(Lown)室早分級法給患者的單發、連發甚至成串的室早進行危險分層。Lown分級法於1971年提出，其針對心肌梗死患者伴發的不同室早進行危險分層，Ⅲ級以下為輕度室早，而≥Ⅲ級的室早危險程度高，猝死預警意義較大，應進行適當干預性治療。
值得注意的是，國內應用Lown分級法時常省略“心肌梗死”4個字，使該分級法被誤認為適用於所有人群。事實上，絕大多數室早及短陣室速都屬於良性室性心律失常，無不良預後意義。臨床醫生應用Lown分級法時一定要界限清楚，涇渭分明。
室早可能誘發室速和室顫是其令人恐懼的實質。在室早危險分層中，R on T室早最具潛在危險，被列為Lown分級法中最嚴重的第Ⅴ級。應當瞭解，心電圖T波的峰頂是心室兩種不應期的分界線，其前後分別為有效不應期及相對不應期。
心室肌的興奮性在相對不應期將從零逐漸恢復到100％，而T波峰頂前20~30 ms被稱為心室易顫期，即這一時間段正處於心室的電非同步狀態，不同部位的心室肌興奮性開始恢復的起步時間不同，恢復速度也不同，此刻不應期的離散度最大。
理論和實踐均已證實，心電圖落在T波上的室早常能誘發室顫。R on T室早根據患者既往沒有或有QT間期延長而分為Ⅰ型及Ⅱ型。由於R on T室早有誘發室顫的危險，臨床醫生一旦遇之則如臨大敵，頗有談虎色變之意。
正確評價R on T室早至關重要，首先應明確這種室早發生率很低，在急性心肌梗死前24小時的室早總數中僅佔2％。此外，不是所有R on T室早都能引發室速和室顫，急性冠脈綜合徵發生後10 min內，R on T室早的發生率為8％，但此期僅4％的室速或室顫由R on T室早引發。
R on T室早是否能引發室速和室顫與多種因素有關，尤其與心臟基礎狀態、交感神經活性及患者室顫發生的閾值等相關。在埋藏式心律轉復除顫器置入術中，應用R on T室早幾乎能100％誘發室顫，這是由於發放的人工室早能量高，電壓常在700伏以上。因此，對R on T室早應高度重視、客觀評估，不應過分懼怕，繼而過度治療。
CAST試驗的啟示：治療須慎重
心肌梗死(心梗)患者室早抑制試驗(CAST)是近年來室早研究領域最重要的循證進展。急性心梗患者室早發生率高達60％~100％，且室早能使患者死亡率增高。醫生希望通過抗心律失常藥物抑制室早或短陣室速，從而降低心梗患者死亡率，但這一良好願望的合理性仍須驗證。
CAST試驗是美國心肺血液研究所進行的一項為期10年的前瞻性、多中心、隨機、雙盲、對照研究，所採用的抗心律失常藥物(英卡胺、氟卡胺和乙嗎噻嗪)均能長期有效控制心梗患者的室早(70％以上)及短陣室速(90％以上)。但隨訪結果表明，治療組死亡率較未治療的對照組升高2.8~7.7倍，CAST試驗因此被迫提前終止。
這一結果告誡我們，決定室早治療與否應慎重，不僅要考慮近期療效，還要關注治療對遠期預後的影響。對於室早的治療，應僅限於有明顯症狀或明顯血流動力學改變的患者。
多數室早：無須治療
包括偶發室早及頻發室早(甚至已形成三聯律或二聯律)在內的多數室早均無需治療。功能性室早及病理性室早亦如此。青年人的病理性室早多見於病毒性或風溼性心肌炎患者，老年人的病理性室早多見於合併冠心病、高血壓或心力衰竭者。即使當病理性室早數量較多，甚至伴有症狀時，也無需針對室早進行抗心律失常藥物治療，而應針對病因採取相應措施(如改善心功能、降壓、擴冠、改善心肌供血等)。
當患者症狀已影響生活質量或血流動力學時，可予以藥物治療，但須考慮到抗心律失常藥的潛在危害。一旦患者病症緩解，應立即減藥或停藥。β受體阻滯劑為首選藥物，該藥對心律失常能標本兼治(心律失常本身及病因)，雖控制室早屬中等有效，但致心律失常作用很小，應用較安全。
心肌炎後室早：過度治療普遍存在
臨床上病毒性心肌炎多見，每次流感約有4％的患者發生病毒性心肌炎。雖然爆發型病毒性心肌炎病情嚴重且病程凶險，但僅見於極少數患者，絕大多數患者病情輕微，甚至毫無症狀就已自愈。約90％的患者可出現各種心律失常，其中室早最常見。
臨床上病毒性心肌炎分為四期。
①急性期：病毒感染伴心臟症狀，病程在6個月內。
②恢復期：心臟症狀逐漸改善，病程在1年內。
③慢性期：病情反覆遷延不愈，病程在1年以上。
④後遺症期：無心臟症狀，僅有穩定的心律失常。
治療病毒性心肌炎患者的室早也須遵循上述原則，少數症狀嚴重者可予以針對性藥物治療，症狀消失後應繼續治療2~3個月，隨後進行動態心電圖檢查以決定下一步治療。當患者仍存在複雜性室早時，須繼續治療2~3個月。一般情況下，急性期6個月後不再進行抗心律失常藥物治療，因為過度治療有害無益，此時患者的室早與區域性炎症形成的瘢痕有關，而與遠期預後無關，既不影響正常生活和工作，也不會發生致命性心律失常。
目前，對病毒性心肌炎後室早的過度治療現象較普遍，表現在抗心律失常藥物治療時間過長(>6個月)，患兒甚至被要求免修體育課或休學，這不僅對治療無益，還會增加患兒的精神負擔，甚至造成心理障礙。
射頻消融：無奈的選擇
不少患者認為，過多的室早會影響心功能及全身健康，迫切希望通過射頻消融得以根治。射頻消融的確可根治室早(尤其是位於右室流出道的室早)，但值得強調的是，室早的射頻消融治療目前仍屬Ⅱb類適應證，即儘可能不採用這種治療方法。此外，當患者考慮接受射頻消融治療時，也應選擇裝置精良的醫院及經驗豐富的醫生，選擇性地接受治療。
可參考的射頻消融室早的指徵包括：室早總數過多(>1萬個/天)，伴發症狀較重，已有或潛在有心功能不全現象，以及室早的自然變異率低。因此，當前大部分室早不易或不適合射頻消融治療，加之其手術費用高，有一定失敗率及複發率，故選擇時須格外慎重。
部分室早：須充分重視
在強調絕大多數室早屬於良性心律失常的同時，絕不意味著對所有室早都可坐視不管。不少證據已證實，心臟病患者預後與室早數量及複雜程度相關。臨床醫生應重視“複雜室早”，即伴有器質性心臟病的患者心電圖表現除室早外，還合併其他異常。
此外，當室早患者存在以下情況時也應充分重視：
①有眩暈、黑朦或先兆暈厥等臨床表現。
②有器質性心臟病(如冠心病、急性心梗、心肌病、心臟瓣膜病、高血壓等)。
③已出現心臟結構與功能改變(如心臟擴大、左室射血分數<0.40或心衰等)。
④有遺傳性心律失常病史或家族史。
⑤心電圖存在多源、成對、成串的室早，以及在急性心梗或QT延長基礎上出現R on T室早。
總之，孤立的室早多無重要臨床意義，而醫生對合並器質性心臟病或有惡性室性心律失常病史的患者絕對不能掉以輕心。
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