大隱靜脈曲張是一種常見病，在我國45歲以上人群中，發病率16.4％。傳統手術方法是大隱靜脈高位結紮剝脫、交通靜脈結紮、曲張淺靜脈切除。該手術方法創傷大、切口多，術後嚴重影響肢體美觀。我們自2006年5月至2010年10月採用微小切口的手術方式治療單純性大隱靜脈曲張23例，效果良好，現報告如下：
1、臨床資料與方法
1.1 一般資料 本組23 例，男13 例，女10 例。年齡31-73 歲。左側大隱靜脈曲張10 例，右側大隱靜脈曲張8例， 雙側大隱靜脈曲張5例。6條肢體足靴區色素沉積，3條肢體踝部存在面板潰瘍。手術26條肢體。術前均行下肢深靜脈順行造影，深靜脈均通暢。1例疑有深靜脈瓣膜功能不全。26條肢體存在交通靜脈瓣膜功能不全。
1.2 手術方法
1.2.1術前將曲張靜脈用龍膽紫仔細標記。連續硬膜外麻醉。在內踝前上方做一橫行切口，長約1-1.5cm，分離出大隱靜脈主幹，順行置入剝脫器，直達腹股溝。取平行於腹股溝皮紋，在皮紋下方約1cm處的斜形切口，長約1.5-2cm。顯露大隱靜脈主幹，切斷股內側、股外側靜脈。旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈和陰部外靜脈不予結紮。
在上述淺靜脈匯入大隱靜脈處下方0.5cm處結紮、切斷大隱靜脈主幹，暫不剝脫。剝脫器兩端預留導引線。
1.2.2 在龍膽紫標記部位，沿曲張靜脈做長0.3-0.5cm的小切口多個。切開面板，顯露部分曲張靜脈。用蚊式血管鉗提出曲張靜脈，以旋轉、按壓、提拉等手法，將曲張靜脈慢慢提出，用另一把血管鉗緊貼面板自提出的靜脈下方穿過，鉗夾、切斷該靜脈，絞拉斷端，靜脈會被漸漸抽出。每抽出3-5mm後，都必須用血管鉗緊貼面板將其夾住。
如此反覆抽剝，直至該靜脈無法抽出時，結紮靜脈，剪去已抽出的靜脈，結紮的斷端可任其縮回，從鄰近的切口將其抽出。同一條靜脈鄰近切口相距約5cm。逐次抽剝，可剝除整條曲張靜脈。出血時，區域性壓迫止血。小切口用5-0“愛惜康”針線緊貼切緣縫合一針。
1.2.3 對離大隱靜脈主幹較遠的曲張較輕的靜脈行分段皮下縫扎。方法：第一針自A點進針，穿過面板，從下方環繞曲張靜脈，從B點出針;第二針用同一根針線自B點進針，緊貼面板，穿過皮下組織，從A點出針後結紮。線結沒入A點針孔。用5-0“愛惜康”可吸收線縫扎，無需拆線，面板不留疤痕。
1.2.4 用無菌繃帶自下而上加壓包紮患肢，剝脫大隱靜脈主幹。剝脫時，若大隱靜脈主幹在中途被拉斷，可用剝脫器兩端預留的導引線將剝脫器從隧道內拉出，行反方向剝脫。縫合切口後，換用彈性繃帶加壓包紮患肢。
1.2.5 術後第1日起，每日靜滴6％低分子右旋糖酐500ml，口服腸溶阿司匹林50mg，自主或被動做患肢踝關節曲伸運動，以預防患肢深靜脈血栓形成。
2、結果
本組23 例患者26條手術肢體中，22例患者的25條肢體恢復良好。3條踝部存在面板潰瘍的肢體，1例潰瘍於術後2周癒合，另2例潰瘍於術後3周左右癒合。6條肢體足靴區色素沉積患者中，5例術後2周色素沉積減退，1例術後3周患肢深靜脈血栓形成，足靴區色素沉積變化不明顯。所有患者術後1周出院、2周拆線，短期內無靜脈曲張復發。術後2月，相距約1m觀察，微小切口已不易分辨。
3、討論
3.1 我國現有患者約8000萬至1億例 [2]。大隱靜脈高位結紮、剝脫、交通靜脈結紮和曲張靜脈切除是治療大隱靜脈曲張的標準手術。該手術雖然療效可靠，但切口多、創傷大、出血多、住院時間長，對患肢形態影響大，顯然已不能滿足當今人們對肢體形態美的要求。
微小切口的手術方法摒棄了傳統大隱靜脈剝脫術時腿部的過長切口，它即能徹底剝脫大隱靜脈及其屬支，又能最大限度地減少肢體面板及軟組織的損傷，而且無需特殊的裝置和器械，術後切口癒合好，疤痕小，是一種治療效果良好的實用技術。
3.2 大隱靜脈曲張的病因雖未完全明確，但靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷以及淺靜脈內壓力升高被認為是引起淺靜脈曲張的主要原因。
旋髂淺靜脈和腹壁淺靜脈的血流方向是自上而下，而陰部外靜脈的血流方向接近水平，即使在嚴重的大隱靜脈曲張患者，上述三屬支也極少出現曲張。有報道稱保留大隱靜脈五大分支和上段主幹的大隱靜脈剝脫術效果滿意。因此對每位大隱靜脈曲張患者均行5條大隱靜脈屬支結紮是否必要尚須探討。
採用保留大隱靜脈上述三大屬支的手術方法的優點：
(1)避免因切斷腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈和陰部外靜脈導致的有關組織器官的血液動力學改變。
(2)減少組織損傷，降低損傷股靜脈的可能性。(3)縮短手術時間。
3.3 對本組患者施行大隱靜脈剝脫時，順序如下：在大隱靜脈主幹內建入剝脫器、剝除曲張的大隱靜脈屬支、無菌繃帶加壓包紮患肢、剝脫大隱靜脈主幹。若先剝脫大隱靜脈主幹，再行大隱靜脈屬支剝脫，一方面不便於大隱靜脈床壓迫止血，另一方面，在剝脫大隱靜脈屬支時出血亦較多。另外，剝除曲張的大隱靜脈屬支後，剝脫大隱靜脈主幹時，阻力明顯減小。本組患者術後皮下淤血較少。
手術操作注意事項：
(1)術前曲張靜脈標記要仔細徹底，避免漏剝。
(2)潰瘍周圍及深部穿通支靜脈要抽剝徹底。
(3)為美觀起見，小切口應順皮紋。
(4)分段縫扎曲張靜脈時應在皮下組織內進行，勿過深筋膜，以免損傷神經。
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