一、甲狀腺結節是什麼?
甲狀腺結節(thyroid nodule)是指甲狀腺內的孤立病灶，可以觸及，並且可以在超聲檢查下發現這個病灶有別於周邊的組織。可以觸及但超聲檢查未能證實的結節不能診斷為甲狀腺結節。甲狀腺結節並不是單一的甲狀腺疾病，可表現在多種甲狀腺疾病上，包括甲狀腺的退行性變、炎症、自身免疫性疾病、腫瘤等多種病變，在其性質未明確之前都統稱為甲狀腺結節。
二、甲狀腺結節的發病率怎樣?
流行病學調查表明，生活在非缺碘地區的人群中，5％的女性和1％的男性有可觸及的甲狀腺結節。如以高解析度超聲檢查，甲狀腺結節在人群中的發現率可高達19％～67％ ，其中5％～10％為甲狀腺癌。在缺碘地區，甲狀腺結節的發病率更高。目前，全世界的甲狀腺結節發病率明顯逐年升高，其原因除了診斷率上升外，並不清楚。
三、甲狀腺結節的分類和病因?
甲狀腺結節分為良性及惡性兩大類，絕大多數為良性。
引起甲狀腺良性結節的常見病如下：
(一)單純性甲狀腺腫;
(二)甲狀腺炎：包括
1、亞急性甲狀腺炎
2、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎
3、侵襲性纖維性甲狀腺炎;
(三)甲狀腺腺瘤。
引起甲狀腺惡性結節的常見病是甲狀腺癌，包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡性癌、髓樣癌和未分化癌。其中大部分是乳頭狀癌，佔90％。其他罕見的甲狀腺惡性結節包括轉移癌、淋巴瘤等。
四、甲狀腺結節的危害是什麼?甲狀腺癌是不是很可怕?
絕大多數甲狀腺良性結節並無危害。較大的甲狀腺結節可壓迫周圍的氣管、食管、喉返神經，引起呼吸不暢、吞嚥困難或聲音嘶啞等。
大部分甲狀腺癌並不是很可怕。甲狀腺惡性腫瘤大多分化良好，大部分為乳頭或濾泡狀癌，發展緩慢，治療效果較好，具有良好的預後，其十年生存率在80-95％之間。屍檢標本甲狀腺隱匿癌達5％，但其預後良好，病死率僅0.1％-2.5％。162例FNA診斷為乳頭狀微小癌患者平均隨訪5年，發現70％的病變體積並無變化。甲狀腺髓樣癌的惡性程度中等，十年生存率在70％-80％之間。未分化癌很罕見，但治療效果很差，生存率低。
五、如果我發現了甲狀腺結節，怎樣知道它是良性還是惡性的?
甲狀腺結節的診斷方法包括全面的病史採集和體格檢查及實驗室、影像學和細胞學檢查。
病史採集和體格檢查中應重點關注與甲狀腺癌相關的部分，如有無頭頸部放射線暴露史、核暴露史(14歲前)，一級親屬甲狀腺癌家族史，甲狀腺結節是否生長迅速，有無伴隨聲音嘶啞、聲帶麻痺及同側頸淋巴結腫大、固定等，如有上述情況，需警惕甲狀腺癌的可能。
實驗室檢查包括血清促甲狀腺激素(TSH)、血清甲狀腺球蛋白(Tg)和血清降鈣素的測定。每例病人都應先行血清TSH測定。TSH減低提示結節可能分泌甲狀腺激素，此類結節絕大多數是良性，極少為惡性。血清TSH增高提示可能存在橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退。血清甲狀腺球蛋白(Tg)對診斷甲狀腺癌無特異性，僅用於甲狀腺癌手術或同位素治療後復發或轉移的監測。血清降鈣素測定不作為常規，在未經刺激的情況下，如血清降鈣素>100 pg/ml，提示可能存在甲狀腺髓樣癌。
影像學檢查包括甲狀腺超聲和甲狀腺核素顯像檢查。當血清TSH水平低於正常，應行甲狀腺核素掃描，瞭解結節的功能狀態。如為熱結節，極少為惡性。
高清晰甲狀腺彩色超聲檢查是評估和隨訪甲狀腺結節的首選和常規影像學檢查，效價比最好。通過了解結節的位置、形態、大小、數目、結節邊緣狀態、內部結構、回聲特徵、血流狀況和頸部淋巴結情況，多數可初步判別結節性質，目前我院的準確率可達80-85％。提示有較高可能性惡性的超聲特徵有(參見 表1)：微小鈣化、明顯低迴聲、結節內部血流豐富紊亂、邊緣不規則、結節橫截面前後徑大於左右徑(縱/橫比>1)以及伴有同側頸淋巴結異常(囊性變、微小鈣化、淋巴門消失及圓形外觀、血流豐富紊亂等)。沒有單一一項或幾項超聲特徵可以辨認出所有的惡性結節，必須綜合分析判斷。甲狀腺乳頭狀癌通常表現為低迴聲的實質或以實質為主的囊實性結節，伴隨不規則邊緣及結節內血流增加。微小鈣化(小於或等於2毫米)高度提示甲狀腺乳頭狀癌，但有時很難與膠質區別。微鈣化不應與囊性或膠凍樣結節內的伴彗星尾的點狀強回聲相混淆。甲狀腺結節內的點狀強回聲伴後方彗星尾時，常為濃聚的膠質，由於超聲波接觸膠體內結晶體時產生的混響偽像，多出現於囊性結節的中心或周邊。當這種徵象出現時大於85％的概率為良性。濾泡性癌則更多地表現為高回聲或等回聲，有厚的不規則的暈環。小於2釐米的濾泡性癌一般不伴隨轉移。一些超聲特徵高度提示良性。純囊性病灶很少為惡性。海綿狀病變(多個微小囊性病變佔據結節體積的50％以上)99.7％為良性。
甲狀腺細針穿刺活檢(FNA)是除手術外區別甲狀腺結節良惡性最準確的方法，國外大型醫療中心的準確率達90％，但國內目前由於病理細胞學水平的侷限，敏感性、特異性和準確性有限，很難達到臨床要求，尚未得到廣泛應用。如有下列情況，需考慮行細針穿刺病理檢查(FNA)：
① 超聲無可疑徵象。實性結節，直徑大於1.5釐米。或囊實性結節，直徑大於2釐米。
②超聲有可疑徵象(低迴聲，微小鈣化，浸潤性不規則邊緣，結節中心血流豐富紊亂，結節縱/橫比>1等。如同時具有上述2項，惡性的可能性明顯增加。如同時具備3項，惡性的可能性接近80％。)。實性結節，直徑大於1釐米，或囊實性結節，直徑大於1.5釐米。雖然早期發現和診斷小的腫瘤在臨床上也許是重要的，但鑑於偶然發現的甲狀腺微小癌很少具有侵襲性，且太小的結節FNA的準確性有限，所以較小的甲狀腺可疑結節(小於0.5釐米)一般可以不做FNA，超聲定期隨訪，對於超聲高度懷疑惡性的或有切除活檢意願的患者，也可以考慮手術切除活檢。
③任何大小的結節，但超聲提示可疑包膜外侵犯或可疑頸部淋巴結轉移(主要表現為微小鈣化、囊性變、結構異常呈淋巴門消失及圓形外觀、血流豐富紊亂)。
④任何大小的結節，童年(14歲前)有頭頸部外放射治療或有電離輻射接觸史、既往甲狀腺癌病史、18FDG-PET掃描陽性、一級親屬有甲狀腺癌或多發內分泌瘤2型病史或降鈣素升高。
多結節甲狀腺腫的評估：多結節甲狀腺腫中惡性的危險性與單結節惡性的危險性相同。推薦行甲狀腺彩色超聲檢查，瞭解結節的超聲學特徵，對有可疑惡性超聲特徵的結節行FNA，如無可疑惡性超聲特徵的結節，則對其中最大的結節行FNA。
六、如何治療甲狀腺惡性結節?
甲狀腺惡性結節(甲狀腺癌)一般均需手術治療，術後根據不同情況決定是否選擇碘131治療、放射治療或內分泌甲狀腺素抑制治療(詳見“甲狀腺癌的治療方法”一文)。
對體檢發現的甲狀腺微小乳頭狀癌(<1.0cm)，如無侵犯周圍器官的傾向，無淋巴結轉移及遠處轉移，沒有甲狀腺癌家族史、童年放射治療史等高危因素，根據病人的意願，也可以選擇不立即手術，進行密切觀察。據大宗病例長期觀察，大概有90％的甲狀腺微小乳頭狀癌無明顯進展，有10％左右的甲狀腺微小乳頭狀癌出現較明顯進展而需要手術，其中多數及時手術治療後對療效影響不大。對於高齡、有嚴重心肺等器官合併症而手術風險較大的患者，進行密切觀察總體而言可能是更好的選擇。但對於甲狀腺被膜受侵犯、氣管受侵犯、多發癌、伴有周圍淋巴結可疑轉移的，不宜觀察，需儘快手術。
七、如何治療甲狀腺良性結節?
甲狀腺良性結節多數不需治療，僅需隨診觀察。少數需要射頻消融治療或手術治療。
目前，甲狀腺良性結節的處理方法有七種：隨訪觀察、甲狀腺激素抑制治療、手術、放射性碘治療、酒精介入治療、鐳射凝固治療以及高頻超聲消融(射頻消融)治療。
甲狀腺激素治療甲狀腺結節的有效性與安全性受到質疑。最近的薈萃分析表明，將TSH抑制到0.3mU/L以下，結節與對照組相比無明顯縮小;如抑制TSH抑制到0.1以下，則可以明顯減少新發結節，但房顫等心臟病變風險顯著增加。而且，停藥後，甲狀腺結節可再次生長。此外，甲狀腺激素抑制治療並不能減少甲狀腺囊腫抽吸後的複發率。晚近，一個涉及到9個隨機研究的臨床薈萃分析表明，與不治療或者安慰劑相比較，甲狀腺激素抑制治療確實可以顯著縮小甲狀腺結節的體積，但長期治療的有效性顯著降低，同時，停藥後結節體積明顯增加。考慮其可能引起心臟病及骨質疏鬆的副作用，不推薦常規對良性結節使用該治療方法。放射性碘治療甲狀腺結節具有明顯的侷限性，僅使結節縮小34-55％。酒精介入治療具有良好的效果，但其適應症範圍較小，主要用於純囊性結節，或大部分由液體構成的囊實性結節。而鐳射凝固與高頻聚焦超聲消融(射頻消融)作為新興的治療方法，其有效性與安全性尚在進一步的研究驗證中，近年來越來越多的資料表明射頻消融治療甲狀腺良性結節可取得較好的療效。良性甲狀腺結節手術後，再發結節的比率很高，故手術不是這類疾病患者的主要治療手段。
一系列臨床觀察與隨訪研究發現，甲狀腺結節可以變大、縮小或者保持不變。一項為期15年的研究提示，結節增大、縮小或不變者分別佔13.5％、41.5％或33.6％，完全消失者佔11.4％。晚近的一項研究發現，隨訪39月，大部分結節縮小或不變，增大者比例不超過1/3。甲狀腺良性結節惡變概率低。有人對134例病理證實為良性結節的患者隨訪9-11年，結果僅1例(0.7％)發生乳頭狀癌，43％的結節自發縮小。甲狀腺偶發瘤多見，但其預後十分良好。事實上，偶發結節手術標本惡性病變為1.5％-10％;B超引導FNAC標本發現惡性病變為4.0％-7.4％，單髮結節4.7％，多髮結節2.7％，大多數是乳頭狀癌，而甲狀腺乳頭狀癌發展緩慢，惡性程度最低。所以，目前對甲狀腺良性結節，國際學者一致公認不需採取過於激進的治療方式，隨診觀察對於大多數良性結節是最合適的處理方式。
八、甲狀腺良性結節什麼情況下需要手術治療?
甲狀腺良性結節隨診觀察過程中如有下述情況需要考慮手術治療：
(1)結節影響美觀者，患者本人要求手術治療者。
(2)有氣管食管壓迫症狀者。
(3)伴有甲狀腺功能亢進者。
(4)胸骨後甲狀腺腫。
(5)囊性結節合併囊內出血或反覆穿刺抽液後復發等。
(6)超聲檢查提示為腺瘤。
(7)超聲檢查高度懷疑惡變者。
(8)FNA檢查確診或不能排除惡變者。FNA結果有良性、惡性、可疑惡性和不能診斷4種。對細針穿刺病理檢查證實或懷疑乳頭狀癌、髓樣癌、未分化癌(FNA為癌的準確率>95％，可疑惡性的準確率50-60％)，以及濾泡腫瘤或嗜酸性細胞腫瘤(惡性可能性20-30％)的，應手術治療。不確定意義的濾泡病變需重複穿刺、密切觀察或考慮手術(基於超聲可疑特徵或生長速度等臨床依據)。如標本不夠、無法診斷，對實性結節可重複穿刺或考慮手術，對囊實性結節可再穿刺可疑區域或考慮手術。不能診斷是指活檢結果不符合現有特定診斷標準，由於操作者經驗不足、抽吸物太少、結節太小或存在囊性病變等原因造成，須再次操作，最好在超聲檢查引導下進行。一些在反覆活檢過程中始終無法根據細胞學檢查結果確診的結節很可能在手術時被確診為惡性，需採取手術治療。
對超聲及細針穿刺病理檢查報告為良性病變者，選擇觀察(6-12個月後複查超聲，如穩定1-2年，則可間隔3-5年)，如結節生長(6-18個月內結節縱、橫徑均增加20％以上，即體積增加至少50％以上)，可再行穿刺或考慮手術治療。
妊娠婦女甲狀腺結節評估中禁用甲狀腺核素掃描，其他評估方法與非妊娠婦女相同。孕早期發現結節且TSH被抑制懷疑為高功能腺瘤者，分娩後再行核素掃描和FNA。對於診斷為甲狀腺惡性結節的妊娠婦女，為減少流產的危險，應行超聲監測，如果結節持續增長，應當選擇在妊娠24周以前手術。如結節穩定或在妊娠後期才診斷，分娩後再行手術治療。妊娠期間發現的甲狀腺癌的進展並不比非妊娠者快，存活率和複發率也沒有區別，推遲治療1年多數對預後無明顯不利影響。
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