血液透析是目前治療慢性腎衰的有效方法之一，良好的血液通路是保證長期順利血液透析的關鍵。動靜脈內瘻是為了進行長期血液透析治療而建立的血管通路，是維持血液透析患者的“生命線”。我院2008年3月至2012年12月對40例慢性腎衰患者實施上肢動-靜脈內瘻手術，取得了良好的手術效果，現報告如下。
1、資料與方法
1、1 一般資料：本組40例，男性23例，女性17例，年齡40～75歲，平均52.5歲。其中慢性腎炎21例，糖尿病腎病10例，高血壓性腎病4例，腎病綜合徵5例。其中頭靜脈-橈動脈端-側內瘻術34例，手術成功32例，失敗2例;行頭靜脈-肱動脈端-側內瘻術6例，手術均成功。術前檢查橈動脈及尺動脈供血情況(ALLEN 試驗)，同時檢查血管彩超，瞭解橈動脈、尺動脈及掌弓動脈的內徑及血流量及近端靜脈情況等。
1、2手術方法：橈動脈-頭靜脈內瘻組34例，手術成功32例。患者若為首次行該手術，取臥位上肢外展(國人多為右力手，首次手術首選左手)，1％利多卡因局麻，前臂橈側近腕部橫或縱向切口3～5cm;遊離顯露橈動脈及頭靜脈，將頭靜脈近端哈巴狗阻斷後切斷，遠端予結紮，頭靜脈近端用1:1肝素鹽水沖洗或適當鹽水充盈擴張，修剪近側斷端頭靜脈成斜口;阻斷橈動脈遠近端，選擇適宜部位總行切開動脈壁5-6mm，短暫鬆開近端哈巴狗瞭解動脈流速，肝素鹽水沖洗切開血管管腔;用7或8-0prolene線“降落傘”式端-側連續縫合吻合血管，縫完最後一針，先鬆開橈動脈近端哈巴狗使血管充盈並排氣、打結，再依次鬆開頭靜脈、撓動脈遠端哈巴狗，檢視吻合口無張力，血管走形良好無扭曲，觸診震顫良好，充分止血後縫合切口。手術時間40～100min。囑患者術側上肢避擴音重物、壓迫等現象，內瘻血管術後透析使用一般不少於4-6周。
頭靜脈-肱動脈內瘻術組6例，手術取臥位上肢外展，1％利多卡因局麻，取肘橫紋處橫行或肱二頭肌間體表投影處切口3～5cm，遊離並暴露出肱動脈及頭靜脈，手術血管行端-側吻合方法幾首術後注意事項基本同橈動脈-頭靜脈端-側動靜脈瘻手術，手術時間60～120min。
2、結果
本組40例患者行頭靜脈-橈動脈端-側內瘻術34例，手術成功32例，失敗2例。手術成功32例中單純行左上肢動靜脈內瘻26例，右上肢動靜脈內瘻6例，失敗2例患者均為術中見血管條件太差;肱動脈-頭靜脈內瘻術6例，手術均成功。
患者術後內瘻側上肢出現不同程度的腫脹，以肱動脈-頭靜脈內瘻術組較明顯，予抬高上肢及活動手部等運動，腫脹明顯消退。全組均未出現吻合口狹窄、上肢麻木、上肢缺血等併發症。肱動脈-頭靜脈內瘻術組2例術後第2天出現心功能衰竭表現，考慮上臂頭靜脈管腔較粗致迴心血量突然增加為主要原因，予急診行透析及抗心衰等處理後，緩解，未行二次手術。
3、討論
透析血管通路一般都應具備以下的基本特徵：(1)容易重複建立血液迴圈;(2)在透析末血流量可以較快地逐漸減少至零;(3)保持長期的功能，不必經常手術干預;(4)沒有明顯併發症;(5)可防止感染。功能良好的血管通路是血液透析順利進行的前提，並直接影響病死率、住院時間與醫療費用。Berscia和Cimino等人[1]於1966年發明了可以重複使用的動靜脈內瘻，使血液透析安全且簡單易行，具備上述特徵，已成為維持性血液透析患者的首選長期血管通路[2]。目前常用的血液通路是橈動脈-頭靜脈內瘻，橈動脈-頭靜脈內瘻術的血管吻合有多種方式：側-側吻合、改良側-側吻合、端-側吻合、端-端吻合。慢性腎衰患者常合併高血壓、糖尿病、高血脂等基礎病，血管條件大多不理想，頭靜脈常細小或已閉塞，橈動脈常斑塊形成或內外膜分離現象，傳統理念的血管吻合方式遠期通暢率、流量並不高，臨床工作中我們發現端-側吻合方式遠期通暢率、流量較好、併發症率低，是長期血管通路最好的選擇，其中腕部橈動脈-頭靜脈端-側吻合內瘻的應用最為廣泛[4]，對於腕部橈動脈-頭靜脈已行多次手術後不能再應用者，我們採用了肱動脈-頭靜脈端-側內瘻術，也取得了很好的手術效果。
為確保手術達到預期效果，我們總結了幾點經驗：(1)術前應控制心功能不全、惡性高血壓等基礎疾病，充分了解近端主幹靜脈迴流情況，避免同側主幹靜脈置管;(2)手術時間最好於血透後次日進行，可降低由於患者慢性腎衰高鉀、高肌酐、高尿素氮等引發心腦併發症的風險，同時可減少因血液透析引起切口滲血;(3)手術切口須能較好地顯露血管，且不影響患者基本的日常生活、活動;(4)術中血管應充分遊離3～4cm，適當修斷端外膜，使吻合口無張力及扭曲，靜脈的近端的血管分支應予結紮，防止腫脹手綜合徵;(5)吻合口直徑適當，防止瘻靜脈血流量不足導致吻合口血栓形成而使手術失敗，但吻合口並不是越大越好，大多數患者的內瘻血管術後會漸漸擴大到一定的狀態並保持相對穩定，部分患者血管較粗吻合口較大，短期內使用良好，長期使用可因血管瘻口增大、血流量過大而發生高輸出性心力衰竭。有文獻報道：當吻合口徑>8.0mm時，易致充血性心力衰竭[5-6]，我們掌握在6mm以內;(6)吻合口應修剪成斜行口，增加吻合口面積，以彌補血管直徑偏小的不足;(7)吻合時注意針距及邊距，縫合完最後一針應先開放動脈近端血管，讓血管完全充盈排氣;(8)術後患者的日常護理非常重要，動靜脈內瘻手術後要提醒患者保護內瘻血管，訓練上肢，促使內瘻早日成熟，要求內瘻血管術後至少4-6周再做透析使用，同時血透結束後對穿刺處的壓迫時間不能過長及力度不能過大。
總之，上肢動-靜脈內瘻術因其創傷小，血管條件好，手術簡單而成為維持性血透經典的內瘻成形術。相對於其他部位的動靜脈內瘻手術方式，我院採用的橈動脈-頭靜脈和肱動脈-頭靜脈端-側內瘻術手術方式，具有更經濟、操作簡單、對顯微器械要求不高、手術遠期效果好等優勢，適於基層醫院開展。
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