乳房再造可以改善乳腺癌手術給患者帶來的身心創傷。即刻乳房再由於一步完成，在經濟和心理上都有好處。但是，由於對乳腺癌術後IBR的適應症、腫瘤學安全性等問題心存疑慮，許多醫生和患者還沒有充分接受這一手術，本文將對這一問題的研究現狀進行分析。
一、適應症
IBR可用於乳腺癌術後、高危人群預防性切除術後以及保乳和放療失敗的患者[1]。
以往乳房再造，特別是IBR，多用於早期乳腺癌患者。近年來，一些醫生嘗試為區域性晚期乳腺癌患者實施乳房再造。Behnam等[2]通過回顧性研究認為區域性晚期乳腺癌術後IBR不會增加術後併發症，輔助放療和化療也不會顯著影響其術後恢復時間。大多數患者對再造乳房和術後經歷滿意，如果再次選擇的話，她們還願意選擇乳房再造。因此，隨著綜合治療的進展，晚期乳腺癌患者的預後將有所改善，乳房再造應當成為綜合治療的一部分。
年齡不是影響乳房再造的主要因素。Lipa等[3]對84例乳房切除術後乳房再造的老年患者進行回顧性分析，認為自體組織乳房再造是65歲以上婦女的一種安全成功的選擇。
二、適用於乳腺癌各種術式
乳房再造術不會限制乳房切除的手術型別，可以用於根治術、改良根治術和保乳術後[4-6]。特別是保乳術後IBR
的應用可以使保乳手術的應用更普及。
保留面板的乳房切除術(skinsparingmastectomy,SSM)最初報告於1991年，是在切除乳頭乳暈和活檢區域性的同時儘可能多地保留乳房面板，更有利於塑造再造乳房的外形而受到歡迎。對英國腫瘤外科協會乳房專業組成員的調查表明，應用SSM的成員比例從1997年的21％增至2001年的73％[7]。T1/T2、多中心腫瘤、導管原位癌(DCIS)和預防性乳房切除患者特別適合這一術式。而其在T3腫瘤的腫瘤學安全性尚待症實。SSM的禁忌症包括炎性乳腺癌和廣泛面板受累[8]。Rivadeneira等[9]對198例因浸潤性乳腺癌接受乳房切除術的婦女進行回顧性隨訪和分析，平均隨訪49月，SSM組的複發率為5、6％(4/71)，不保留面板組為3、9％(5/127)，p>0、05，因此，SSM在改善術後IBR效果的同時，不會增加區域性複發率。由於大多數復發是發生在胸壁面板，因此對區域性復發的檢測不會受到影響。SSM的區域性傷口併發症的發生率與不SSM相當。SSM可以充分地行前哨淋巴結活檢和腋淋巴結清掃。沒有術後輔助化療和放療禁忌[10]。
SSM可以獲得較改良根治術更好的美容效果，如果能保留乳頭乳暈複合體(nippleandareolacomplex,NAC)
則效果更佳[11]。目前，對於是否應當開展保留NAC的手術以及如何掌握適應症還存有爭議。Hudson等[12]認為早期乳腺癌患者中，如果腫瘤距離NAC超過5cm，乳暈可以保留。Mustonen等[13]對66例IBR患者的研究表明，與去除NAC組相比，保留NAC並不增加區域性複發率和轉移率。對於腫瘤不位於中央區的早期乳腺癌患者IBR時保留NAC是可行的。而Cense等[14]通過檢索Medline資料庫分析得出，在乳房切除標本中，乳頭累及率達58％。乳頭累及率與腫瘤大小、腫瘤與乳暈或乳頭的距離、陽性淋巴結數以及臨床懷疑乳頭受累等因素有關。保留NAC的最佳適應症是距離乳頭距離遠(>4-5cm)的小腫瘤(T1)。但是，對這些患者，保乳手術有更好的效果，術後併發症少，複發率低。腫瘤較大時乳頭累及率增加，T2腫瘤的乳頭累及率平均為33％，而T3則超過50％，保留NAC的乳房切除手術可能會導致難以接受的高區域性復發危險，因此不應提倡。對NAC基底進行術中冰凍篩選保留NAC的病例[15]，術中對乳暈區進行電子束照射(ELIOT)[16]都為保留NAC提供了新的思路。
Simmons提出了一種改良的SSM，去除乳頭而保留乳暈。其依據是對217例乳房切除患者的資料進行回顧性分析[17]，發現乳頭受累的比例為23/217(10、6％)。在腫瘤<2cm、腫瘤位於周圍、不超過2個陽性淋巴結組，乳頭受累的比例為6、7％。分開分析乳頭和乳暈受累，217例患者中只有2例(0、9％)乳暈受累。所有乳暈受累的患者都是3期乳腺癌，且腫瘤位於乳房中央區。因此，Simmons認為對乳房切除患者保留乳頭不是一種合理的選擇。隨後，Simmons等有選擇地開展了保留乳暈的乳房切除手術(ASMs)[18-19]。患者包括預防性乳房切除患者、DCIS或小的周圍區浸潤性導管癌患者。ASM術後IBR，獲得了很好的美學效果且併發症很少，在2年內沒有出現復發。
在乳房切除術中保留乳房下皺襞(IMF)有利於乳房再造的術後效果，因此整形外科醫生多建議保留IMF。但GuiGP等[20]對42例乳房切除患者的50個IMF標本進行檢測發現，10個標本(20％)含有乳腺組織，1個(2％)含有乳腺組織和乳房下淋巴結。3個(6％)含有纖維脂肪組織而沒有乳腺實質的標本有乳房下淋巴結。1例(2％)因浸潤性導管癌行乳房切除的患者IMF組織中含有一個轉移淋巴結。IMF中是否含有乳腺組織或淋巴結與患者的年齡、身體質量指數、IMF體積與乳房體積的關係以及乳房的絕對大小無關。28％的IMF標本中含有乳腺組織和乳房下淋巴結，這一發現使我們需在乳房切除時重新考慮保留IMF的安全性。如果IMF被切除並行IBR，應當重建表面的筋膜結構以再造乳房下皺襞。
三、對乳腺癌術後輔助治療的影響
(一)對術後化療的影響
1、IBR與化療開始時間的關係
MortensonMM等[21]對接受乳房切除術的128例(148側)乳腺癌患者進行回顧性分析，IBR組(17/76，22、3％)較未再造組(6/72，8、3％)傷口併發症明顯增加(p=0、02)。但是，這些併發症並未推遲術後化療開始的時間。WilsonCR等[22]的研究結果也表明IBR不會推遲輔助化療，對乳腺癌不會有不良影響。
2、IBR不會增加化療副反應，也不需要改變劑量強度
Caffo等[23]對比52例乳腺癌患者在根治術後同時應用組織擴張器進行IBR和輔助化療(IBR/化療組)和63例根治術後輔助化療而沒有IBR(化療組)的化療副反應以及劑量強度。IBR/化療組和化療組在化療的劑量強度上相似，平均為推薦劑量的96％和95％。同時進行IBR和化療不會增加化療副反應的發生率，也不需要改變劑量強度。
3、IBR與化療時間的關係
Allweis等[24]回顧性分析表明乳房切除術後IBR+輔助化療組較乳房切除而未再造組年輕(分別為46歲和55歲，p<0、001)，對照組的化療時間顯著長於再造組(分別為53天和41天，p=0、039)。再造的型別不影響化療的時間。
(二)對術後放療的影響
Shankar等[25]認為在放療期間組織擴張器會發生臨床不能檢測到的改變，從而導致放療計劃的改變，組織擴張器的變化導致不良的外觀，從指定放療劑量的偏移導致對腫瘤放療劑量的過大或不足。在Howard大學醫院，利用CT檢查放療期間組織擴張器的狀態，避免由於劑量測定的偏差而導致的放療併發症。重複劑量測定顯示指定的劑量分佈沒有改變。再造乳房的CT檢查提供了一種重要的質量控制。KronowitzSJ等[26]認為應避免為已知需要行乳房切除術後放療的患者實施IBR，對於可能需要這一治療的患者，作者[27]提出了一種兩步法，延期-IBR，使有可能需要術後放療的患者能夠獲得最佳的再造效果。第1步包括保留面板乳房切除，並置入組織擴張器。在得到病理結果後，不需要術後放療的患者進行IBR(第2步)，需要術後放療的患者在完全排空組織擴張器後完成術後放療，隨後行標準的延期乳房再造。通過這種方法，不需要術後放療的患者可以獲得與IBR同樣的美學效果，需要術後放療的患者可以避免IBR可能引起的美學和放療實施的問題。
目前，有關IBR對放療不利影響的文章中均採用的是假體乳房再造，而對於自體組織乳房再造對放療是否產生不利影響尚未見報道。
四、對腫瘤演變過程的影響
Duskova等[28]對I-II期乳腺癌患者進行的一項前瞻性研究，沒有症實乳房再造會觸發乳腺癌的進展。各種乳房再造術式和對照組之間在區域性復發和生存期方面沒有顯著的差異。Murphy等[29]對1444例乳房切除術患者的研究表明，延期再造組沒有復發(0/24)，IBR組的複發率為2/158(1、3％)，乳房切除而沒有再造組為9/1262(0、7％)(p=0、746)。對另一時間段1992-2000年的分析得到相似的結論。乳腺癌乳房切除術後區域性復發與再造沒有聯絡。ChagparA等[30]對155例乳腺癌乳房切除術後胸壁復發(CWR)患者的研究也表明，再造組(27例)和無再造組(128例)在胸壁復發的時間、大小、結節數目、潰瘍、紅斑以及胸壁復發與淋巴結轉移的聯絡方面沒有顯著差異。在二次胸壁復發危險、遠處轉移危險、胸壁復發後平均總體生存以及胸壁復發後無瘤生存方面也沒有顯著差異。但是，再造組中7例(26％)需胸壁再造，而無再造組中僅有10例(8％)需胸壁再造(p=0、013)，因此，再造組手術切除胸壁復發和修復由此導致的缺損比無再造組複雜，更可能需要整形科醫生進行胸壁修復，而不是簡單的切除或切除後一次縫合。
區域性復發通常被認為預後不良，Langstein等[31]對1694例IBR患者進行回顧性分析，區域性複發率為2、3％(39例)。其中，72％(28例)位於面板或皮下組織，28％(11例)位於胸壁，症實為骨骼或肌肉受累。皮下復發者較胸壁復發者的生存率更高，轉移率更低，維持無病生存的機會更高。IBR可能掩蓋胸壁復發，但不會推延對胸壁復發的檢出。胸壁復發與轉移密切相關，生存率不因早期發現而有所改變。
對乳房再造後復發的普查方式尚未確定。患者的復發多是在體格檢查時被發現，並經活檢症實[32]。乳腺X線、超聲、MRI和CT等方法被用於檢測再造乳房有無復發[33-36]。作為對TRAM乳房再造術後復發的最可靠的診斷方法，仍然是在懷疑的時候進行細針穿刺、粗針穿刺或切開活檢。
總之，隨著腫瘤綜合治療的發展，IBR將成為乳腺癌綜合治療的一部分。通過嚴格篩選乳腺癌手術的適應症，以及腫瘤放療的精確實施，將更有利於IBR的腫瘤學安全性。
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