經皮經肝穿刺門靜脈行食管胃底靜脈曲張栓塞術（percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE）在臨床應用歷史較長，是一操作簡單、花費較低、即刻止血效果可靠的技術，首先由瑞典學者Lunderquist和Vang於1974年報道，曾是上世紀八十年代介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要方法。隨著內窺鏡治療技術和TIPSS的發展，PTVE的應用有逐漸減少趨勢，但仍然是行之有效的實用技術。近年微型穿刺針（21-23G）在臨床的普及應用，提高了PTVE的安全性。鄭州大學一附院放射介入科丁鵬緒
一、適應症及禁忌症
（一）適應症
1、經內科治療無效，出血不止者；
2、控制急性出血，改善病人情況，為選擇性分流手術做準備；
3、出血已暫被控制但拒絕手術或無法耐受手術者；
4、分流術後或內鏡硬化劑注射後再出血者；
5、其它如為訂製分流手術方案，需瞭解門靜脈血流動力學改變者。
（二）禁忌症
1、存在血管造影的禁忌證，如凝血機能障礙、有出血傾向經積極治療（包括給予止血劑、凝血因子、輸血等）後仍然不能糾正者；
2、門靜脈阻塞或海綿樣變性；
3、嚴重惡病質，預期生存指數<2周；
4、不能配合檢查，特別是神智不清醒、精神病症狀嚴重者；
5、相對禁忌有大量腹水、穿刺道難以避開腫瘤、嚴重肝萎縮等，這些情況下確屬必要做PTVE時，應酌情放腹水、給予止血劑、後備應急措施（如輸血、選擇性肝動脈栓塞等）；
6、發熱及全身性感染者；
7、肝、腎功能障礙；
8、冠心病、高血壓、心率失常、心衰等嚴重心臟病患者。
二、手術操作步驟
1、肝區消毒鋪巾及穿刺點局麻；2、經皮肝穿刺門靜脈分支；
3、交換入導管進行門靜脈造影並測量壓力；4、交換入導管超選擇入胃管狀靜脈並造影；
5、栓塞胃管狀靜脈；6、門靜脈複查造影並測量壓力；
7、封閉穿刺路徑。
三、手術操作步驟圖示
圖1：使用穿刺針經皮肝穿刺門靜脈 圖2：穿刺成功後行門靜脈造影
圖3：將導管超選擇至胃冠狀靜脈後 圖4：使用彈簧圈後造影顯示
造影顯示食管胃底靜脈曲張 胃冠狀靜脈栓塞完全
圖5：使用彈簧圈及明膠海綿封閉穿刺道
四、併發症及其預防和處理
1、腹腔內出血多是穿刺路徑封閉失敗引起。肝硬化患者，肝臟本身順應性大、患者凝血功能差、血小板數量減少，容易出血且不易自止。另外在穿刺操作時，患者劇烈咳嗽及大幅度呼吸運動可撕裂肝包膜引起。一般小量出血時可行保守治療。大量出血，應在輸血補液同時進行外科手術治療；
2、肝臟被膜下血腫一般都能自行吸收，不需特殊處理；
3、瘻管形成包括肝動脈-門靜脈、動脈膽道、肝動脈-靜脈之間的瘻管，小的瘻管不需特殊處理，由肝動脈所致的大的瘻管可採用肝動脈栓塞治療；
4、膽汁性腹膜炎肝內膽管內膽汁通過穿刺路徑溢位所致，預防的關鍵是封閉穿刺路徑；
5、門靜脈血栓形成可因門靜脈血流緩慢自發形成，也可由栓塞劑注入或反流入門靜脈內及導管損傷門靜脈管壁所致。操作時應使用軟頭導管及導絲，並且應在透聲監視下完成操作，必要時術後可進行抗凝或祛血小板預防；
6、氣胸穿刺點位置選擇過高所致。避免的方法是在透聲下定位穿刺。小量氣胸無需處理，大量氣胸應行負壓引流；
7、胸腔內出血一般為穿刺時損傷肋間動脈及肺動脈所致。穿刺時應遠離肋骨下緣；
8、誤穿刺腹腔內其它臟器常見有膽囊和結腸，主要因穿刺位置、方向不當造成。影像導向下穿刺可減少該類併發症的發生。
五、術後隨訪
1、實驗室檢查定期進行血常規、肝功能、腎功能、甲胎蛋白檢查，監測病情變化；
2、纖維胃鏡術後6～12個月內複查上消化道內鏡或鋇餐，重點觀察食道、胃底靜脈曲張改善情況；
3、CT/MRI：必要時應行CT/MRI檢查，進一步明確肝臟病變，特別有無佔位性病變；
六、療效評價
PTVE的優點有技術難度不高、操作時間較短、費用較低、對肝功能影響很小、急診止血成功率較高（75％～95％），對於無內窺鏡治療條件或內窺鏡治療效果不佳、又不具備分流（包括TIPS）和斷流指徵的急診出血患者，其不失為一種急救手段。PTVE是否可作為預防食管胃底靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無循證醫學證據，對於破裂風險很高的重度胃底靜脈曲張，急救條件有限，不考慮其它治療措施（分流、斷流、TIPSS、BORTO等）者，可考慮做PTVE。
PTVE的缺點是不能降低門靜脈壓力，多數患者於栓塞靜脈曲張後門靜脈壓力有不同程度升高（5～10cmH2O），後者可導致術後腹水，側支再建立、形成新的靜脈曲張。另外，PTVE後復發出血率較高，文獻報道術後6個月、1、2、3年再出血率為55％、66％、80％、90％。將PTVE與部分性脾動脈栓塞術聯合應用可降低門靜脈壓力、降低術後復發出血的發生率，同時改善患者脾功能亢進症狀；PTVE與經內鏡途徑治療靜脈曲張相結合亦可提高止血效果。
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