治療下肢急性動脈栓塞的雜交策略鄭州大學一附院血管外科厲建林
【摘要】 治療下肢急性動脈栓塞最有效的方法是採用切開動脈用Fogarty導管取栓，然而殘餘血栓存在及移位或合併動脈硬化狹窄閉塞導致的灌注不完全恢復使得取栓效果不是很令人滿意，雜交手術方法可以很好的解決這一問題。雜交手術方法集外科手術和腔內介入優勢為一體突破了傳統治療方法的限制，本文回顧性總結了雜交手術治療下肢急性動脈栓塞常用雜交策略。
【關鍵詞】 雜交手術；急性下肢動脈栓塞；切開動脈取栓；腔內介入治療；溶栓。
The hybrid therapeutic strategies for acute lower extremity arterial embolism
WANG Bing, LI Jian-lin, WANG Yue, CUI Wenjun, ZHAO Lei, LI Yang, LI Panfeng Deparment of Vascular Surgery, the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China
【Abstract】 The most efficient treatment for acute lower extremity arterial embolism is operative thromboembolectomy with Fogarty's balloon catheter，but the incomplete restoration of perfusion which lead to poor clinical outcome because existence and propagation of residual thrombi or presence of underlying atherosclerotic steno-occlusive lesions, the hybrid therapeutic strategies may be a solution to this problem. The combination of surgical and endovascular options may overcome the limitations that characterize the traditional approachs, this review article summarizes the common hybrid treatment options for acute lower extremity arterial embolism.
【Key words】 Hybrid surgery; acute lower extremity arterial embolism; operative thromboembolectomy; endovascular interventional therapy; thrombolytic therapy.
急性動脈栓塞是指由栓子脫落或區域性血栓形成導致的肢體動脈急性閉塞，栓子的常見來源有心源性（房顫、心肌梗死、風溼性心臟病、人工心臟瓣膜、細菌性心內膜炎或心房黏液瘤等）和血管源性（動脈粥樣硬化、動脈瘤、人工血管內血栓、動脈內操作及動脈內異物等）。近年來因風溼性血管疾病及房顫引起的急性動脈栓塞逐漸減少，而動脈粥樣硬化基礎上的栓塞和更加複雜疾病模式的患者逐漸增加。本文就複雜性下肢急性動脈栓塞的治療策略進行綜述。
1 急性動脈栓塞的治療
1.1外科切開動脈取栓
早期急性動脈栓塞的治療主要有三種方法：（1）嘗試取除栓子和血栓；（2）儘可能的取除血栓和栓子，然而用的並不是專門為取除血栓而設計的工具；（3）截肢。真正有效的治療出現是20世紀60年代 Thomas J. Fogarty發明的“Fogarty”取栓導管[1]。此後很多年，外科血栓取除被認為是治療急性動脈栓塞最有效的方法，尤其是當栓塞僅累及一側下肢大動脈時，治療效果更明顯。
1.2腔內介入溶栓治療
1970年，一個創傷更小的方法出現―動脈內溶栓治療[2]，動脈導管直接溶栓的原理是啟用纖溶酶，活化的纖溶酶能夠溶解病理性血栓。通過導管內輸注溶栓劑不僅增加了區域性纖溶酶濃度，提高了血栓溶解的機會，並且防止血栓區域性纖溶酶被迴圈中拮抗劑中和，這樣用一個較小的劑量就能達到有效的血栓溶解。
2雜交手術治療下肢急性動脈栓塞
在過去幾年裡外科技術有了很大的提高並且增強了圍手術期的監測，然而取栓的效果仍不是很令人滿意, Braithwaite等報道稱30天死亡率高達42%[3]，現有資料報道5年生存率僅有17%～44%[4～5]，這可能和灌注不完全恢復有關（例如取栓導管不能到達的終末血管的血栓，殘餘血栓的存在及移位，合併動脈硬化性疾病，甚至取栓導管經過造成的血管損傷）。儘管腔內介入溶栓治療創傷小有很多理論上的優勢，但並未有充分資料證實其比外科手術血管成形優越[6]，2000年公佈分析資料顯示腔內介入溶栓和外科治療的截肢率和病死率沒有明顯差別[7]。
治療急性動脈栓塞的雜交技術是指聯合外科手術和腔內介入技術為一體優勢互補的結合策略。Plecha等在動脈取栓術中行血管造影，評估取栓後血管通暢及管腔情況（有無潛在血管損害），發現36%患者的終末動脈和取栓導管未能到達的動脈仍有殘餘血栓[8]，利用血管內光纖內視鏡技術證明82%的患者取栓後管腔內有殘餘血栓及附壁血栓[9]。術中血管造影並輔助腔內介入技術被認為是確保主要動脈及其分支的完全恢復灌注最可靠的方法[10]。術中輔以腔內介入治療以彌補外科手術治療的不足使治療更加完善，，這將是將來血管外科醫師在專用雜交手術室裡使用最多的技術。
2.1 外科+腔內介入治療（I型雜交模式治療下肢急性動脈栓塞）
對急性動脈栓塞患者行切開動脈fogarty導管取栓（圖1），選用不同型號導管順行及逆行取栓，儘量將血栓取盡，使得出現良好噴血及回血，對合並動脈硬化斑塊者術中行內膜剝脫及斑塊切除（圖2）。術中行動脈血管造影（圖3），評估血管情況並觀察有無未取盡的血栓及其位置和區域性解剖因素。有殘餘血栓時可行X線透視下超選擇fogarty導管取栓（由於Fogarty導管頭端無彎曲弧度，這樣超選擇動脈取栓要求術者有較高的操作技術及對血管解剖因素非常熟悉，具體的操作經驗及實踐尚需進一步積累，圖4），和/或利用血栓吸引技術儘量將血栓取盡。利用超選擇導絲導管技術造影遠心端及近心端，必要時進行球囊擴張和/或支架植入（圖5）。
Zaraca等證實，取栓後術中常規行血管造影比選擇性造影能發現更多的血管損害也就需要更多的腔內介入輔助治療（即雜交治療），這樣預後也較好，24個月再狹窄的比率也較低[11]。術中血管造影不僅可以確定是否需要腔內介入輔助治療且能指導其治療，如血管成形及支架置入，這些處理措施能在取栓後立即進行也就簡化並加快了治療。
2.2外科+溶栓治療（II型雜交方法治療下肢急性動脈栓塞）
外科取栓術中合理的使用溶栓藥物可使栓塞動脈的殘餘血栓連同移位的血栓以及取栓導管無法到達的分支血管裡的血栓溶解。Norem等在切開動脈取栓術中動脈內灌注鏈激酶，結果附壁血栓能被取栓導管再次取栓時清除，最後造影顯示有明顯改善[12]。Parent等對術中造影發現取栓後N動脈有殘餘血栓的患者動脈內灌注纖溶酶原啟用物，延遲30 min後再次造影顯示88%的患者達到血栓成功溶解[13]。
很多學者擔心術中動脈內灌注溶栓藥物會增加出血的風險。事實上，採用動脈導管區域性輸注溶栓藥物，很少會有纖溶酶原啟用物或是纖溶酶進入迴圈系統，即使有限量進入迴圈系統也將迅速被迴圈中的拮抗劑中和，而不引起全身效應。一個多中心，隨機，盲法和安慰劑對照實驗研究證實，術中接受溶栓治療是安全的，不增加出血相關併發症，並建議對肢體殘餘的頑固血栓及脫落栓子造成的多支血管急性栓塞使用超大劑量溶栓治療，因為單劑量甚至雙倍劑量的動脈內溶栓藥物常是不夠的，實驗結果顯示了術中接受尿激酶組的患者比接受安慰劑組的患者術後生存率高[14]。
溶栓治療的選擇依賴很多因素，例如病變的位置、解剖因素，閉塞持續時間，患者的風險因素（並存病）和操作過程相關的風險[15～17]。脫落至股部的栓子大多是在原始形成栓子器官已很長時間的陳舊性血栓，這種栓子沒有在栓塞部位新近形成的血栓對溶栓酶敏感。溶栓相關禁忌症必須充分考慮。
2.3 溶栓+腔內介入治療（III型結合方式治療下肢急性動脈栓塞）
現行溶栓導管溶栓治療技術主要包括各種特異纖維蛋白溶解藥物和多種區域性輸注方式（脈衝噴射，血栓內大劑量藥物技術）。McNamara等認為治療急性動脈栓塞最佳的方法是溶栓治療，尤其是導絲能通過閉塞段成功置溶栓導管時治療效果更好[18]。如果導絲不能通過閉塞段，中間可穿插一段時間的溶栓治療，一段時間的溶栓治療後導絲仍不能通過，可能預示著一個相對較差的治療結果[19～20]。縱使成功置溶栓導管，溶栓過程中也應進行反覆造影以明確血管走形及病變區域，若造影顯示有潛在動脈侷限性損害（動脈硬化狹窄或內膜損傷），儘管其很少引起急性動脈栓塞或是嚴重肢體缺血癥狀，但是這些因素可能會增加血栓形成，所以也應該處理。
機械血栓取除裝置利用生理鹽水噴霧連同文丘裡效應在血栓區域性持續攪拌（被認為是“水流的漩渦”），這樣就有選擇的捕捉，溶解和疏散血栓。取除效果主要取決於血栓的性質（新鮮的血栓比陳舊性血栓效果好），外部附加一個抽吸裝置或高速旋轉葉輪來取除血栓，轉動的和液壓的再迴圈裝置可以縮短腔內治療灌注溶栓藥物時間，也就減少了出血相關併發症，但其使用經驗尚有限且只限於小血管 [21～23]。經皮吸引血栓取除技術是用一個較大直徑的導管連線一個負壓針筒吸引血管內的血栓[24]。Wagner等利用經皮吸引血栓取除技術使86%的患者血管再通並獲得灌注[25]。經皮吸引血栓取除技術是溶栓治療的一個典型輔助應用，或是被用作外科未能完全除術的終末血栓的補救治療。
機械血栓取除和經皮血栓取除技術可以提高動脈內溶栓的短期和長期療效，幫助達到2種重要臨床結果：聯合溶栓用於移除不溶解的物質或是擠壓血栓來加快血流灌注的恢復，並且可以用於糾正溶栓過程或操作過程對血管造成的損害。
結論：術中血管造影能指導開放血管外科手術的治療，並且能促進和提高其很多方面的操作標準。相應的，開放外科手術能使很多腔內介入的操作變得更加便利。同時熟悉開放外科手術和腔內介入技術，用一種最理想的模式治療急性動脈栓塞疾病變得越來越重要。
對急性動脈栓塞患者的現行治療模式既應包括開放外科手術，也應包括腔內介入治療即雜交手術治療，技術的改進使治療變得越來越容易越來越安全。對於某個具體的臨床情況，多種可供選擇的治療策略就有可能降低以前和血管閉塞有關的發病率和死亡率。
急性下肢動脈栓塞的患者要想獲得最好的治療效果，就應該是及時的識別疾病，並立即給予迅速的標準化治療，才能使截肢風險及隨後的再灌注損傷最小化。
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