結核性腦膜炎（Tubercolous meningitis）是小兒結核病中最重要的一種型別，一般多在原發結核感染後3個月一1年內發病，多見於1 ～3歲的小兒。結核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 ～6周，是小兒結核病死亡的最重要原因。在抗結核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達100％。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結核病防治以來，本病的發病率較過去明顯下降，預後有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數病例可獲痊癒。但如診斷不及時、治療不洽當，其死亡率及後遺症的發生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預後的關鍵。
結核性腦膜炎臨床表現：
結核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。
一、典型結腦的臨床表現可分為三期：
1、前驅期（早期）：
約1 ～2周，一般起病緩慢，在原有結核病基礎上，出現性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眼不寧，兩眼凝視，食慾不振、消瘦，並有低熱，便祕或不明原因的反覆嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，後持續性頭痛。嬰幼兒表現為皺眉、以手擊頭、啼哭等。
2、腦膜刺激期（中期）：
約1 ～2周 主要為腦膜為及顱內壓增高表現。低熱，頭痛加劇可呈持續性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏，逐淅出現嗜睡、意識障礙。典型腦膜刺激徵多見於年長兒，嬰兒主要表現為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進。若病情繼續發展，則進入昏迷狀態，可有驚厥發作。此期常出現顱神經受累病狀，最常見為面神經、動眼神經及外展神經的癱瘓，多為單側受累，表現為鼻脣溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、複視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經炎，視乳突水腫，脈絡膜可偶見結核節結。
3、晚期（昏迷期）：
約1 ～2周 意誤障礙加重反覆驚厥，神志進入半昏迷、昏迷狀態，瞳孔散大，對光反射消失、呼吸節律不整甚至出現潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合徵、低鉀積壓症等水、電解質代謝紊亂。最後體溫可升至40℃以上，終因呼吸迴圈衰竭而死亡。
二、非典型結核性腦膜炎：
1、較大兒童患結腦時，多因腦實質隱匿病灶突然破潰。大量結核菌侵入腦脊淮引起腦膜的急驟反應。起病急，可突然發熱、抽搐，腦膜刺激徵明顯，肺及其它部位可無明顯的結核病灶；外周血象白細胞總數及中性粒細胞百分率增高；腦脊淮輕度混濁，白細胞數可≥1×109/L（1000/mm3）以中性粒細胞佔多數，易誤診為化膿性腦膜炎。
2、有時表現為顱內壓持續增高徵象，低熱、進行性頭痛、逐漸加劇的噴射嘔吐。可見視神經乳突水腫及動眼、外展、面神經受累症狀，腦脊液壓力增高、白細胞輕度增加、蛋白增多、糖減少、氯化物正常，腦超聲波檢查提示腦室擴張或有中線位移，腦掃描可見放射性素濃染區，易被誤診為腦膿腫或腦腫瘤。
3、因中耳、乳突結核擴散所致者，往往以發熱、耳痛、嘔吐起病，易誤診為急性中耳炎，出現腦膜刺激徵時易誤為中耳炎合併化腦，如出現侷限性神經系統定位體徵時，則易誤為腦膿腫。
4、六個月以下的小嬰兒，全身血行播散性結核時，可繼髮結腦，或同時發生結腦，發燒、肝脾淋巴結腫大，可伴有皮疹，但胸片可見粟型肺結核。
結核性腦膜炎診斷與鑑別診斷：
小兒結核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提，據國內最近報導，本病早期診治者無一例死亡，中期脊治者4.8～24％死亡，晚期診治者則有40.6 ～72.4％死亡，因此，診斷、治療的及時合理與否，是影響本病予後的關鍵。
一、診斷依據：
1、病史和臨床表現：
早期診斷主要依靠詳細的詢問病史，周密的臨床觀察，以及對本病的高度警惕。凡原發型肺結核或粟型結核的患兒，出現不明顯原因症狀，特別是在麻疹、百日咳後出現發熱嘔吐者即應考慮本病的可能性。其它如小兒出現不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗，持續發熱經一般抗感染無效者，應問清有無結核接觸史及既往結核病史，如疑為結核性腦膜炎者，應進行腦脊液檢查。
2、X線檢查：
結腦患兒肺部有結核病變者約為42 ～92％，其中屬於粟粒型肺結核者佔44％左右。因此，凡疑診本病時，均應進行胸部X線攝片，如能發現肺內結核、尤其是粟粒型肺結核時，有助於診斷；但胸片正常者，不能否定結腦。
3、腦脊液檢查：
（1）常規檢查：結核性腦膜炎時，腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁，細胞數一般為0.05 ～0.5×109/L，（50 ～500/mm3），急性進展期或結核瘤破潰時可顯著增高，甚至可超過1×109／L，疾病早期細胞數可能在0.05×109／L以下甚至正常。細胞分類以單核細胞為主，可佔70～80％，少數病例早期中性粒細胞可超過50％，球蛋白試驗陽性，蛋白定量增加，多在0.4g／L以上，一般為1～3g／L，如超過3g／L應考慮珠網膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以後逐漸減少，常在1.65mmol／L以下（30mm／dl）。腦脊液糖含量是血糖的60～70％，在測定腦脊液糖的同時應測血糖，以便比較。氯化物含量常低於102.6mmol／L（600mg/dl）甚至＜85.5mmol／L（500mg/dl）。糖 與氯 化物同時降低為結核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置於直立的小試管中12～24小時後，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦脊液沉澱經抗酸染色或採用直接熒光抗體法可找到結核桿菌。腦脊液結核桿菌培養或豚鼠接種，有助於最後確診，但須時較久，對早期診斷的意義不大。對培養陽性者，應作藥物試驗，以供調整化療時參考。
（2）淋巴細胞轉化試驗：採用3H－TdR參入法測定腦脊液淋巴細胞轉化，結核性腦膜炎時，在PPD刺激下，腦脊液淋巴細胞轉化率明顯升高，具有早期論斷價值。
（3）免疫球蛋白測定：腦脊液免疫球蛋白測定，對腦膜炎鑑別診斷有一定意義。結腦時腦脊液中以IgG增高為主，化腦時IgG及IgM增高，病毒腦IgG輕度增高．IgM不增高。
（4）乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定：溶菌酶指數測定以及腦脊液抗結核抗體檢查．腦脊液PCR法查結核抗原等。均有助於鑑別論斷。
4、其它檢查：
（1）結核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但陰性結果亦不能排除本病。
（2）眼底檢查在脈絡膜上發現結核結節．腦脊液有改變者可以肯定論斷。
（3）外周血象可見白細胞總數及中性粒細胞比例升高．輕度貧血。血壓增快，但也有正常者。
二、鑑別論斷：
結核性腦膜炎須與下列疾病鑑別。
1、化膿性腦膜炎：
年齡較大兒可因腦實質下結核病灶破潰．大量結核菌突然進入蛛網膜下腔而急性起病，或嬰幼兒急性血行播散繼髮結腦，均可出現腦脊液細胞明顯增高、中性粒細胞百分比增高，易誤診為化膿性腦膜炎。但化膿性腦膜起病更急，病變主要在顱頂部故少見顱神經損害，治療後腦脊液乳酸含量很快恢復正常等可資鑑別。但未經徹底治療的化膿性腦膜炎，其腦脊液改變與結腦不易鑑別，應結合病史綜合分析。
2、病毒性腦膜腦炎：
腦脊液細胞輕一中度升高、以單核細胞為主、蛋白升高等須與結腦相鑑別。但病毒性腦膜病炎急性起病、腦膜刺激徵出現早，可合併有呼吸道及消化道症狀。腦脊液糖與氯化物多為正常，乳酸含量均低於300mg/L。
3、新型隱球菌腦膜炎：
二者臨床表現及腦脊液常規生化改變極為相似，但新型隱球菌腦膜炎起病更為緩慢，腦壓增高顯著、頭痛劇烈，可有視力障礙，而顱神經一般不受侵害，症狀可暫行緩解。腦脊液塗片墨汁染色找到隱球菌孢子，或沙氏培養生長新型隱球菌即可確診。
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