科室: 小兒內科 主治醫師 張繼要

       兒童咳嗽是一種防禦性反射運動,可以阻止異物吸人,防止支氣管分泌物的積聚,清除分泌物避免呼吸道繼發感染。任何病因引起呼吸道急、慢性炎症均可引起咳嗽。根據病程可分為急性咳嗽((2周)亞急性咳嗽(2週一4 周)和慢性咳嗽(>4周),慢性咳嗽臨床上發病病因複雜,誤診誤治現象時有發生。以下就兒童慢性咳嗽的病因診斷做以下探討:

       一、呼吸道感染與感染後咳嗽:許多病原微生物如百日咳桿菌、結核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鉅細胞包涵體病毒)、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因,多見於<5<span="">歲的學齡前兒童。急性呼吸道感染,咳嗽症狀持續超過4周可考慮感染後咳嗽。其機制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化生和(或)持續的氣道炎症伴有暫時的氣道高反應性。近年來肺炎支原體感染呈現逐年增多趨勢,咳嗽為為本病突出症狀。本病特點之一為體徵與劇咳與發熱等臨床表現不一致.體檢僅咽部充血,雙肺呼吸音粗,胸片正常或僅見肺紋理增強,應用大環內酯類藥物效果欠佳,因此,要首先高度懷疑支原體感染,臨床血清肺炎支原體抗體檢測可明確診斷。

  二、咳嗽變異性哮喘(CVA):CVA是引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。I臨床上無感染徵象或經過較長時間抗生素治療無效,由於慢性咳嗽多為病毒感染,呼吸道過敏和化學刺激對氣管的反覆刺激所致,常不伴有喘息,肺部多聽不到喘鳴音,易誤診。故對這樣的患兒要詳細詢問咳嗽性質,規律,發作誘因,個人及家族有無過敏史。必要時可作變異原試驗及肺功能檢查,肺通氣功能正常,支氣管激發試驗提示氣道高反應性,高度懷疑時可用支氣管擴張劑進行診斷性治療。治療可使咳嗽症狀明顯緩解者按哮喘給予治療。有過敏性疾病史包括藥物過敏史,以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷。
  三、上氣道咳嗽綜合徵(UACS):各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽,此類患兒慢性咳嗽伴或不伴有咳痰,咳嗽以清晨或體位改變時為甚,常伴有鼻塞、流涕、咽乾並有異物感、少數患兒訴有頭痛,頭暈、低熱等;檢查鼻竇區可有壓痛,鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出,咽後壁濾泡明顯增生,呈鵝卵石樣,有時可見咽後壁有分泌物附著.鼻竇炎所致者,鼻竇x線平片或CT片可見相應改變。針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑,鼻用糖皮質激素等有效.

  四、胃食管反流性咳嗽:胃食管反流在嬰幼兒期是一種生理現象。健康嬰幼兒發生率為40%~65%,1~4個月達高峰,l歲時多自然緩解。當引起症狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時就成為疾病即胃食管反流病。該病的臨床特徵和診斷線索有:陣發性咳嗽,有時劇咳,多發生於夜間;症狀大多出現在飲食後,餵養困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨後燒灼感、胸痛、咽痛等;嬰兒除引起咳嗽外,還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形;可導致患兒生長髮育停滯或延遲。
  五、嗜酸粒細胞性支氣管炎:該病的臨床特徵和診斷線索有慢性刺激性咳嗽,胸片及肺通氣功能正常,無氣道高反應性;重要的是此類患兒痰液中嗜酸粒細胞相對百分數>3%;口服或吸人糖皮質激素治療有效。
  六、先天性呼吸道疾病:主要見於嬰幼兒,尤其是1歲以內。包括有先天性氣管食管瘻、先天血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。
  七、心因性咳嗽:心因性咳嗽的臨床特徵和診斷線索有:年長兒多見;H間咳嗽為主,專注於某件事情或夜間休息時咳嗽消失;常伴有焦慮症狀;不伴有器質性疾病,併除外引起慢性咳嗽的其他原因。
  八、其他病因:

       (1)異物吸人:咳嗽是氣道異物吸人後最常見的症狀,異物吸人是兒童尤其是1―3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。咳嗽通常表現為陣發性劇烈嗆咳,也可僅表現為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張,異物一旦進人小支氣管以下部位,可以無咳嗽,即所謂進人“沉默區”。筆者曾診斷出一例葵花籽誤吸5年的患兒,經取出異物後咳嗽即可消失。詳細詢問病史患兒在10個月左右因玩耍時誤吸,因此提醒醫務工作者要高度重視。

      (2)藥物誘發性咳嗽:兒童較少使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI),有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡託普利後會誘發咳嗽。其機制可能與緩激肽、前列腺素、P物質分泌等有關。通常表現為慢性持續性乾咳,夜間或臥位時加重,停藥3―7d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應性,故也可能導致藥物性咳嗽。

       (3)耳源性咳嗽:2%一4%的人群具有迷走神經耳支。這部分人群,當中耳發生病變時,迷走神經受到刺激就會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。
  小兒慢性咳嗽病因複雜,且不同年齡階段病因有所不同。
  1歲以內嬰兒慢性咳嗽以呼吸道炎症後咳嗽和誤吸乳汁為主佔57.58%。分析原因與小兒年齡小,免疫系統發育不完全,抵抗力低下,易合併感染;另一原因,此階段嬰兒大腦發育尚不完善,吞嚥功能不協調,易造成乳汁誤吸。
  1~3歲小兒慢性咳嗽以氣管、支氣管異物和呼吸道炎症後咳嗽為主(68.80%),此階段小兒好動,進食時哭鬧、嬉笑、奔跑或口內異物受外界刺激後誤吸入氣管、支氣管等。隨著呼吸的作用,異物會將向遠端支氣管墜入,而引起嗆咳、青紫、呼吸困難等。進入氣管的異物如不能被及時發現並取出,而引起繼發性感染,出現發熱、咳嗽等症狀,與支氣管炎、肺炎或肺膿腫表現相似;因此,對於此年齡階段的小兒不明原因慢性咳嗽臨床醫師需考慮這種情況,反覆詢問病史,並行支氣管鏡檢查及相關影像學檢查。呼吸道感染也是引起臨床慢性咳嗽的一個重要病因,表現為反覆感染,咳嗽反覆發作,呈刺激性乾咳或伴少量白色粘痰,胸片無異常,肺功能正常。究其原因認為是病毒、細菌或支原體等呼吸道感染後所導致的氣道損傷及免疫病理變化尚未恢復,從而促發的氣道高反應性持續存在。
  大於3歲兒童慢性咳嗽以咳嗽變異性哮喘和上氣道咳嗽綜合徵為主(94.28%)。咳嗽變異性哮喘,又稱咳嗽變異型哮喘,在1972年Gluser首次報道了該病並命名為變異性哮喘。咳嗽變異性哮喘是指以慢性咳嗽為主或唯一臨床表現的一類特殊型哮喘。在哮喘發病早期,大約有5~6%是以持續性咳嗽為主要症狀的,多發生在夜間或凌晨,常為刺激性咳嗽,多被誤診為支氣管炎。咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種形式,其病理生理改變與支氣管哮喘一樣,同屬氣道持續炎症反應與氣道高反應性。臨床表現有:①咳嗽持續發生或者反覆發作1月以上,多夜間或凌晨發作,運動後加重,痰多;②化驗或者其他檢查表明無明顯的感染徵象或者經過長期的抗生素治療無效;③支氣管擴張劑可使症狀減輕或減少發作;④明確的過敏史,溼疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等病史,家族過敏史;⑤運動、冷空氣、過敏原或病毒感染後可誘發哮喘發作;7)胸片無明顯器質性改變。

       上氣道咳嗽綜合徵(UACS):即鼻後滴漏綜合徵(PNDS)係指鼻腔、鼻竇的慢性炎症狀態下,炎症部位產生的膿性分泌物倒流,經後鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下嚥部,這種膿性分泌物的長期刺激引起上述部位的繼發性炎症及相關症狀,常常是導致臨床上慢性咳嗽的根源之一。但是有報道稱至少有20%的患者感覺不到鼻後滴涕,這給診斷帶來了一定困難。引起UACS的常見疾病有慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、慢性鼻咽炎,及過敏性因素等,在兒科主要原因是變應性鼻炎、鼻竇炎和腺樣體炎症。
  我國咳嗽的診斷與治療指南推薦UACS的診斷標準如下:
  ①發作性或持續性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡後較少咳嗽;
  ②有鼻後滴流和(或)咽後壁粘液附著感;
  ③有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;
  ④檢查發現咽後壁有粘液附著、鵝卵石樣改變;
  ⑤針對性治療後咳嗽緩解。臨床醫生在接診次年齡段患兒時,應充分考慮到本病,重視咽部症狀和鼻咽部的檢查,正確做出病因診斷。3.2其他慢性咳嗽病因其他引起慢性咳嗽的病因還有胃食管返流、先天性發育異常、過敏性、藥物性和精神性咳嗽、被動吸菸、胸腺肥大等。
  1998年美國胸科醫師協會(APPC)頒佈的咳嗽指南曾明確指出胃食管返流(GER)同鼻後滴漏綜合徵(PNDS)、咳嗽變異性哮喘(CVA)一樣,是引起慢性咳嗽的最常見病因。由胃食管返流引起的咳嗽,患者常表現為陣發性咳嗽,多夜間發作,同時伴有夜間上腹部、劍突下不適,胸骨後燒灼感、胸痛及咽炎等,也有僅表現為慢性咳嗽遷移不愈。精神性咳嗽又稱心因性咳嗽,表現為日重夜輕,心理治療後咳嗽症狀可緩解,有報道,在慢性咳嗽中,心理性原因佔23%,需引起臨床醫生對此病因的重視。2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合徵(UACS)替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽的常見病因之一。
  除了鼻部疾病外,上氣道咳嗽綜合徵UACS還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關,如變應性或非變應性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。總之,慢性咳嗽是小兒常見症狀,病因複雜,臨床醫生應當充分掌握慢性咳嗽的病因,依照我國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南所提供的診斷及流程,細緻診斷,根據咳嗽特徵、輔助檢查、治療反應等分析原因,做到對因治療。

注:此資訊源于網路收集,如有健康問題請及時咨詢專業醫生。


相關問題





| 私隱政策 | 聯繫我們 |

© Copyright 2023 LOOKUP.TW Rights Reserved.