妊娠合併慢性乙型肝炎（CHB）是一個普遍又具有獨特挑戰的重要問題。妊娠婦女感染HBV與一般人群不同，需要思考很多特殊問題：如HBV感染對母親及胎兒的影響、妊娠對HBV複製的影響、妊娠期間是否應當進行HBV抗病毒治療，這些治療對母親及胎兒的影響、新生兒如何進行免疫接種、產後是否可以誘發肝炎活動等一系列的問題。本文從臨床實踐出發對妊娠CHB患者的管理進行了綜述。
妊娠合併慢性乙型肝炎（CHB）是一個普遍又具有獨特挑戰的重要問題。妊娠婦女感染HBV與一般人群不同，需要思考很多特殊問題：如HBV感染對母親及胎兒的影響、妊娠對HBV複製的影響、妊娠期間是否應當進行HBV抗病毒治療，這些治療對母親及胎兒的影響、新生兒如何進行免疫接種、產後是否可以誘發肝炎活動等一系列的問題。本文從臨床實踐出發對妊娠CHB患者的管理進行了綜述。
妊娠與慢性乙型肝炎相互影響
妊娠期間母體發生一系列生理變化，如母體新陳代謝旺盛，營養物質消耗多；孕期母體產生大量的性激素需要在肝內代謝和滅活，胎兒的代謝和解毒作用也要依靠母體肝臟來完成。HBV感染可加重原有肝病負擔，使肝損害加重。妊娠後期及產後ALT有升高的趨勢，但妊娠期間HBV複製沒有顯著性差異。有一部分婦女在產後的初始幾個月內，會出現免疫啟用發生HBeAg血清學轉換，研究發現此期血清學轉換率為12.5％~17％，這可能與產後腎上腺皮質激素明顯下降有關。
總體而言，育齡女性慢性HBV感染對妊娠過程無嚴重影響。有研究報道顯示，慢性HBV感染與妊娠糖尿病、產前出血、先兆早產、胎兒Apgar評分降低相關。如母親存在嚴重肝功能異常，容易發生產後出血，增加產褥感染機會，容易發生胎兒低體重、胎兒窘迫、早產、死胎、新生兒窒息等。
雖然，妊娠期間HBV感染往往能耐受，但仍有圍產期肝炎突發導致重症肝炎肝衰竭的發生，母嬰預後不良。
慢性乙型肝炎患者圍生育期的管理
由於針對HBV相對安全有效的診療方案的產生，圍產期篩選HBV已成為標準圍產期保健的組成部分。通過篩選母體HBV感染情況，可以發現需進行主-被動免疫接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的新生兒及在孕期需服用抗病毒藥物治療的孕婦，同時能對HBV感染者進行性和家庭接觸方面的指導。
HBV感染女性應該做到計劃妊娠。建議妊娠前進行基線評估：HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、肝病嚴重程度、是否合併其他病毒感染等情況。評估其對妊娠的承受能力及母嬰傳播的風險。所有孕婦必須在早孕期間第一次產前檢查時進行HBV的篩查；所有篩查出HBsAg陽性者應轉入有乙型肝炎孕婦管理經驗的醫院，這樣便於母親孕期、分娩期、產後及新生兒的監測以及根據個體情況得到適當的母嬰阻斷治療。
妊娠期慢性HBV感染的治療
妊娠合併CHB的治療目標是：母體妊娠期間肝功能穩定，新生兒不感染HBV。母體妊娠期間需要全程定期監測肝功能、HBV DNA水平，評估母體是否有肝病進展，是否需要抗病毒治療等。
1、如果基線HBV DNA水平較低（HBeAg陽性者HBV DNA<106 copies/mL；HBeAg 陰性者HBV DNA<105 copies/mL），且沒有明顯纖維化者，暫不進行抗病毒治療，妊娠期間進行監測。如妊娠第三階段重複檢測HBV DNA>107 copies/mL，或HBV DNA>106 copies/mL且既往有HBV陽性嬰兒生產史，則應給予抗病毒治療；否則可不予抗病毒治療。
2、如果基線HBV DNA水平較高，且有明顯肝纖維化但沒有肝硬化，建議先進行抗病毒治療。如果停藥後能持續應答，則可妊娠，在妊娠期間進行監測，處理方法同①；如果停藥後不能維持應答，則處理同③。
3、如果妊娠前已有肝硬化，則建議妊娠前先進行抗病毒治療，並選用拉米夫定（LAM）或替諾福韋酯（TDF）或替比夫定（LdT），在妊娠期間繼續給予上述藥物之一抗病毒治療，且妊娠期間全程進行監測。
妊娠期抗病毒治療的相關問題
HBV宮內傳播和圍產期傳播與產婦的HBV DNA水平有明確的相關性，HBV DNA高水平是發生宮內傳播的獨立危險因素。目前研究較多的阻斷母嬰傳播的方法為孕婦在妊娠晚期口服抗病毒藥物治療，通過降低孕婦分娩前外周血HBV DNA滴度，從而減少HBV母嬰傳播。
1、抗病毒藥物的選擇。干擾素有增殖抑制作用，禁止在妊娠期使用，應用者停藥半年後方可懷孕。至今FDA認證妊娠B級的抗病毒藥物有LdT和TDF，鑑於LAM在臨床應用中的安全性資料不斷增加，美國國立衛生研究院（NIH）將LAM升為妊娠B級的藥物。
2、抗病毒治療指徵。所有經篩查HBsAg陽性的孕婦，建議在早孕期間進行基線評估： HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、肝炎活動、肝臟纖維化或肝硬化程度等情況。如果在孕早期HBV DNA水平較高且出現肝炎活動（ALT>2×ULN，HBV DNA>105 copies/mL）或伴有肝硬化，則在孕早期進行抗病毒治療。對於肝功能正常的孕婦於孕中期（26~28周）重新評估ALT和HBV DNA。HBV DNA>107 copies/mL或HBV DNA>106 copies/mL且既往有HBV陽性嬰兒生產史者，則應在28~30周給予LAM、TDF或LdT抗病毒治療，持續服藥至產後4周再根據病情決定是否繼續；否則可不予抗病毒治療。如果妊娠前已有肝硬化，則建議妊娠前先進行抗病毒治療，並選用LAM、TDF或LdT，在妊娠期間繼續給予上述藥物之一抗病毒治療，且妊娠期間全程進行監測（圖1）。
3、抗HBV治療過程中意外懷孕的婦女，需針對具體情況進行個體化處理。有兩種方法可以選擇：一種是暫時停藥，全程監測HBV DNA和ALT水平，妊娠後期再根據具體情況決定是否抗病毒治療，適合肝炎程度輕，出現嚴重反彈或疾病進展的危險性較小的患者；另一種是繼續全程抗病毒治療，但應改為LAM、TDF或LdT。雖然所有HBsAg陽性孕婦的新生兒需進行主-被動聯合免疫，母乳餵養不會增加新生兒感染HBV的危險，但對接受了抗病毒治療的孕婦是否母乳餵養，尚未得到這些藥物在哺乳期暴露對新生兒的安全性證據。
HBV感染孕婦分娩及分娩後的管理
為阻斷嬰兒HBV感染，分娩方式也被認為是發生母嬰傳播的潛在風險因素。但迄今為止，沒有可靠的循證醫學證據能夠證實分娩方式對減少HBV母嬰傳播的影響。
所有HBsAg陽性母親的新生兒在出生後均應按時行主-被動聯合免疫，並於出生時和7月齡時抽血查嬰兒HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA。新生兒出生後立即接種乙肝疫苗和聯合應用HBIG可有效阻斷分娩過程感染和產後感染，但對已發生的宮內感染無阻斷作用，這是導致嬰兒出生後免疫接種失敗的主要原因。
所有HBsAg陽性孕婦均應在產後1、3、6個月監測其ALT和HBV DNA，如果出現肝炎活動，則觀察產婦是否出現血清學轉換和抗-HBe陽轉。
綜上所述，HBV的圍產期傳播是慢性HBV感染的主要原因，要減輕HBV負擔必須要考慮如何阻斷這一傳播方式。對於慢性HBV感染育齡期婦女這部分特殊人群，特定的檢測、干預及隨訪措施尤其值得關注和探討。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。