腦卒中的康復治療
目的：防止併發症，減少後遺症,促進患者功能康復，充分發揮殘餘功能，以爭取生活自理，重返社會。
急性期的康復治療
預防併發症：褥瘡、呼吸道感染、泌尿道感染、深靜脈炎
預防關節攣縮、變形 按摩、被動運動、體位治療河南省人民醫院康復醫學科莊衛生
急性期
1．康復目標
腦卒中急性期持續時間一般為2～4周，待病情穩定48～72小時後康復治療即可與臨床診治同時進行。
康復目的是預防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎及關節攣縮和變形，同時為恢復期功能訓練作準備。
康復措施
床上正確體位的擺放
偏癱早期的康復治療中，正確體位能預防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現和發展，如上肢屈曲並肩胛帶後縮，下肢伸展伴髖關節外旋。因此，在床上肢體宜置於抗痙攣體位
①患側臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和後縮，肘關節伸直，前臂外旋，指關節伸展，患側髖關節伸展，膝關節微屈，健腿屈曲向前置於體前支撐枕上。該體位可以增加患側感覺輸入，牽拉整個偏癱側肢體，有助防治痙攣
②健側臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關節伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關節自然屈曲，足不要內翻；
③仰臥位
因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動較強，也容易引起骶尾部、足跟外側或外踝部發生壓瘡，因此，腦卒中病人應以側臥位為主。必須採取仰臥位時，患臂應放在體旁的枕上，肩關節前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關節微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過陽性支撐反射加重足下垂
應避免半臥位，因該體位的軀幹屈曲和下肢伸直姿勢直接強化了痙攣模式。
肌肉按摩
按摩對患側肢體是一種運動感覺刺激，並可促進血液和淋巴迴流。對防治廢用性或營養性肌萎縮，深靜脈血栓形成有一定作用。按摩動作應輕柔、緩慢而有規律。
被動活動關節
對昏迷或完全偏癱的病人，應作患肢關節的被動活動，以利於防治關節攣縮和變形。活動順序應從近端關節至遠端關節，活動幅度應由小逐漸至全範圍，每日二次，直至主動運動恢復。避免粗暴而造成軟組織損傷，要多做一些抗痙攣的模式的活動，如肩外展、外旋，前臂旋後，腕背伸，指伸展，伸髖，屈膝，踝背伸等。
床上活動
早期床上活動是腦卒中康復的重要內容之一。要使患者儘快從被動活動開始，通過自助的活動過渡到主動的康復訓練程式上來。急性期主動型訓練都是在床上進行的
目的是使患者獨立完成各種床上的早期訓練後達到獨立地完成從仰臥位到床邊坐位的轉換
①上肢自助被動運動：
②橋式運動：仰臥位，兩腿屈曲，雙腿平踏床面，伸髖並將臀部抬離床面。
恢復期(1~3月、3～6月、6月～2年)
康復目標：(遠期目標)
包括改善步態，恢復步行能力；
增強肢體協調性和精細運動；
提高和恢復日常生活活動能力；
適時應用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心理、社會及家庭環境改造，使患者重返社會。
恢復期的康復評定
Fugl-Myer軀體功能量表：
Fugl-Myer關節活動度評測表
Fugl-Myer平衡功能評測表
Fugl-Myer感覺功能評測表
生活質量指數評分表
康復措施
神經發育促通技術（neurodevelopment treatment,NDT）簡稱促進技術
Bobath技術
Brunnstrom 技術
Rood技術
神經肌肉本體促進技術（ proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF）等的促進技術已被廣泛地應用於腦卒中的康復治療。
Bobath技術
是被最廣泛接受的治療神經系統疾患的有效方法之一。
該技術靈活應用運動發育控制理論，強調運動感覺的學習，通過學習並掌握基本的姿勢與運動模式，再逐漸轉變為日常生活中複雜的功能性技巧性動作。
Brunnstrom運動療法充分利用一切方法引出肢體的運動反應，並利用各種運動模式，如共同運動、聯合反應，再從異常模式中引導、分離出正常的運動成分。在恢復的過程中逐漸向正常、複雜的運動模式發展，從而達到中樞神經系統的重新組合
Rood技術
利用多種感覺刺激運動的產生，如採取快速的刷擦，快速的冰敷和震動等較強的刺激來誘發遲緩性癱瘓的肌肉運動，或者輕刷擦，緩慢牽拉等較輕的刺激來抑制痙攣性癱瘓肌肉的異常運動。
該技術常選用一些特殊感覺刺激，如音樂、光線、色彩來促進或抑制肌肉。
神經肌肉本體促進技術（PNF)技術
以正常的運動模式和運動發展為基本技術，其特徵是肢體和軀幹的螺旋形和對角線運動，強調整體運動而不是單一肌肉活動。治療中強調發揮病人的能力和挖掘體內的潛能。
Carr-Shepheerd的運動再學習方案（motor relearning program）
強調特定的功能訓練方案
運動訓練應按照發育的順序和不同姿勢反射水平進行：
從翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行來進行
①坐位平衡訓練：
應儘早進行坐起訓練，從仰臥位到床邊坐，從患者能無支撐坐在椅子上達到一級坐位平衡，到讓患肢能做軀幹各方向不同擺輻的擺動活動的“自動態”的二級平衡，最後完成能抵抗他人外力的“他動態”的三級平衡
②站立的平衡訓練：
先站起立床：
然後逐步進入扶持站立，平行槓間站立，讓患者逐漸脫離支撐，重心移向患側，訓練患者的持重能力，能徒手站立後，再實施站立平衡訓練，最後達到站立位的三級平衡
③步行訓練：
恢復步行是康復治療的基本目標之一。先進行扶持步行或平行槓內步行，再到徒手步行，改善步態的訓練，重點是糾正劃圈步態。
對患者要實施針對性的訓練，如站立相時，患腿負重能力差，在體重轉換的過程中，患腿缺乏平衡反應的能力，應重點訓練患腿的負重能力，如擺動相時，患腿不能很好的屈曲，應練習幅度較小的屈伸交替進行的患側膝關節的獨立運動，在擺動相時患膝能完成屈曲而向前邁步。
日常生活活動能力（ADL）的訓練
ADL包括床椅轉移、穿衣、進食、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、個人衛生等。通過作業治療，使患者儘可能實現生活自理。
恢復期康復治療
步行訓練：爭取生活自理重要環節 步行前準備-扶持立位患腿前後擺動，踏步屈膝，伸髖練習雙腿交替前後邁步和重心轉移 扶持步行或平行槓內步行 改善步態訓練，重點糾正劃圈步態 上下臺階訓練，開始“健腿先上，病腿先下”-任其自然
恢復期康復治療
作業治療
ADL動作訓練-進食、個人衛生、穿衣、洗澡、書寫 、工藝治療-編織、刺繡、繪畫、陶瓷、橡皮泥塑，訓練兩手協同操作；打字、大結、壘積木、擰螺絲、拾小物品、彈琴，訓練手的精細動作能力 生活自理輔助器具應用-長柄 家務勞動、戶外活動
後遺症期(1年後)
康復評定
繼續恢復期的評定
迴歸生活和家庭後評定
日常生活活動能力
功能獨立能力
康復目標
學習和使用代償性技術
手杖
步行器
輪椅
支具
爭取最大限度的功能獨立
痙攣、肌力減退、攣縮畸形
繼續訓練和利用殘餘功能，防止功能退化，改善環境以適應殘疾，爭取最大限度生活自理 維持性 康復訓練 患側不可恢復，充分發揮健側代償作用，環境改造 重視職業、社會、心理康復
其他康復治療
水療
理療
傳統醫學
其他康復治療方法
理療
小劑量的直流電或超短波治療能促進周神經的再生
傳統康復治療
目前應用於腦卒中康復的傳統醫學治療
按摩
針刺療法
針刺能改善腦組織的灌流量，有關區域性肢體組織細胞的營養，對促進患肢功能的恢復有一定的作用。電生理的研究顯示針刺能使肌電幅度升高，減少異常腦波的出現，改善大腦皮層活動。針刺有體針、耳針、頭針等方法，其中以體針應用最廣泛。
腦卒中後的抑鬱症
腦卒中後的抑鬱症（poststroke depression, PSD）
抑鬱是腦卒中後常見的伴隨症狀，國外報道其發生率多在40％～50％，國內卒中後抑鬱症的發生率為34.2％，其中輕度20.2％，中度10.4％，重度3.7％。抑鬱也是預測腦卒中生命質量的最重要因素之一。
PSD的危險因素
卒中後2～12個月；
女性；
左額葉和左側基底節損傷等病損部位；神經功能缺損嚴重，如失語或認知的損害；
併發症的存在；
既往抑鬱病史；
社交能力障礙等因素均與卒中後抑鬱有關。
PSD的評定
Zung自我評定量表（Zung self-rating depression scale, ZSDS）篩選抑鬱症患者，以ZSDS 30分為界，對ZSDS≥30分者進一步作
漢密頓抑鬱量表（Hamilton depression scale, HAMD）測評抑鬱嚴重程度，
HAMD<8為無抑鬱；
>20為輕或中度抑鬱；
>35為重度抑鬱。
老年抑鬱量表（geriatric depression scale, GDS）常用於老年抑鬱症評定，總分為15分
0－5分為正常；
>5分提示抑鬱症。
PSD的康復治療
對腦卒中患者進行早期的積極康復治療，儘可能減少神經功能缺損和功能依賴，是減少卒中後抑鬱症發生的關鍵。PSD的治療方法包括心理治療和抗抑鬱藥物。心理治療如Beck的認知－行為心理治療對PSD有明顯的益處。對不能接受心理治療的患者，應使用抗抑鬱的藥物。
目前主張治療PSD的藥物是5－羥色胺選擇性再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）
如鹽酸氟西汀（優克或百優解），10～20mg每日一次；
鹽酸帕羅西汀（賽樂特），10～20mg,每日一次；
舍曲林（sertraline），50mg,每日一次；
在治療PSD的過程中，應全面瞭解患者生理、心理和社會適應狀態，既重視抑鬱藥物的應用，又重視心理治療和社會干預。
痙攣
痙攣是由於上運動神經元受損後引起牽張反射興奮性升高所致，其特點是骨骼肌肌張力隨牽張速度的增加而升高。
腦卒中後3周內幾乎90％的患者將會發生痙攣。雖然痙攣會有助於某些患者的站和轉移，或許會使某些病人的靜脈迴流增加，從而減輕水腫，但痙攣放礙大多數患者的功能恢復，引起患者日常生活活動能力的困難，導致疼痛、攣縮、壓瘡等併發症的發生。
康復目標
減少疼痛；
預防壓瘡、攣縮等併發症；
改善運動、日常生活活動能力，提高腦卒中患者的生活質量。
痙攣的康復評定
Ashworth法
修訂的Ashworth量表
痙攣的康復治療
首先要消除增加和加重痙攣的臨床情況，如泌尿道感染、便祕、壓瘡，避免勞累和緊張。
①口服藥物治療：藥物因使用方便而成為治療痙攣的首選方法。
氯苯氨丁酸（baclofen）是肌肉鬆弛劑，每次5mg,每日三次起逐漸增至有效劑量，每日最大量可達120mg.要逐漸停藥，以免引起癲癇和幻覺的危險。
治療痙攣的其他藥物還有替託尼定、安定（diazepan）和丹曲林(dantrolene)等。
②石碳酸神經阻滯：
③物理治療：冷療因能降低肌肉的溫度對肌梭有鎮靜作用而減輕痙攣；對抗肌的交替電刺激，對患者痙攣肌肉進行牽張、被動活動關節等也可緩解痙攣。
肩手綜合徵（shoulder-hand syndrome, SHS）
SHS又稱反射性交感神經性營養不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)。該綜合徵常發生於腦卒中後1～3月內，發生率約為12.5％～70％，發生率的差異可能與診斷標準不同有關。SHS的發病機制尚不清楚，發病有關的因素有交感神經功能障礙，肩關節半脫位，痙攣，腕關節過度的牽拉或手受到意外的傷害。
臨床表現
臨床表現為突然出現的
肩部疼痛，
運動受限，
手浮腫及疼痛，後期可出現手部肌肉萎縮、手指攣縮畸形，直至患手的運動永久喪失。
SHS的康復治療
SHS的治療包括
①避免引起SHS的原因：偏癱早期避免牽拉損傷肩關節周圍組織，注意矯正肩胛骨的位置，增加肩關節周圍肌肉的張力以預防肩關節半脫位；避免患者上肢尤其是手的損傷、疼痛、過度牽張及長時間垂懸；避免在患手靜脈輸液
SHS的康復治療
②正確患肢放置：應仔細地放置患側的上肢，確保腕部不處於完全掌屈位，或上肢不懸在輪椅一側；
臥位時，適當抬高患側上肢；
坐位時，把患側上肢放在輪椅上安裝的小桌子上，並用夾板固定避免腕部掌屈位
③被動和主動運動：患側上肢的被動運動可防治肩痛，維持各個關節的活動度，活動時應輕柔、緩慢，以不產生疼痛為度。
主動進行肩胛骨活動，在上肢上舉的情況下進行肩關節的三維活動，但不應練習使伸展的患側上肢的持重活動，以免增加浮腫和疼痛
SHS的康復治療
④冷療：該療法可以消腫、止痛並解痙。⑤症狀明顯者可予以常規劑量的類固醇製劑治療2～3周，大多數患者可獲良好效果。
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