(一)急性期
急性期是指發病兩週以內。
1、康復評定
選擇的量表包括意識狀態的評定《Glasgow昏迷量表》和美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)。如果發現存在抑鬱以及運動、感覺、認知、交流和吞嚥功能缺損,由來自康復治療小組的相應醫師進行評定。
2、康復方案
患者生命體徵穩定後即可介入康復治療。進行床上良肢位的擺放、被動運動、早期床上活動(包括翻身、床上移動、床邊坐起、橋式運動)等康復訓練。避免患側肢體輸液。在藥物的使用不排除同時發揮傳統康復方法的優勢,可在心電監護下進行鍼刺、指標、鼻飼中藥等治療。
(二)軟癱期
1、康復評定
運動功能評定首選Brunnstrom評價法、Fugl-Meyer量表,日常生活活動能力評定首選Barthel指數量表。此外,根據患者的功能障礙情況選擇相關評定內容,如認知功能的評定包括失認症、失用症評定等;在康復訓練中還應瞭解患者的心肺功能,避免過度疲勞,必要時可進行心肺功能評定。此期可以進行肌力評定,但須注意防止評定的姿勢和方法引發痙攣的出現。
2、康復方案
此期相當於Brunnstrom偏癱功能分級的Ⅰ~Ⅱ級。其功能特點為中風患者肢體失去控制能力,隨意運動消失,肌張力低下,腱反射減弱或消失。軟癱期的治療原則是利用各種方法提高肢體肌力和肌張力,誘發肢體的主動活動,及早進行床上的主動性活動訓練。同時注意預防腫脹、肌肉萎縮、關節活動受限等併發症。
(1)巨刺法
本期的傳統康復治療首選巨刺法即健側取穴的方法,利用健側經氣,在針刺刺激下調動患側經絡中殘存之真氣,共同驅除同經之邪氣,使癱側受損的功能得以恢復,潛在的運動能力得以發揮。這種刺激健側的方法實際上是利用中風後偏癱早期低位中樞控制的聯合反應,共同運動通過健側用力收縮來使患側肌張力提高。
(2)傳統手法
首選叩擊法或拍法作用於患側,叩擊或拍打時手掌應儘量放柔軟,慢拍快提,順序從下到上,頻率約100次/分鐘,以皮膚髮熱潮紅為度。若伴有患側上肢腫脹,可選用滾法治療,順序從下到上。
注意:各關節特別是肩關節、腕關節不宜使用拔伸法、扳法、抖法,以免造成韌帶、肌肉損傷,甚至引起關節脫位。
(3)功能訓練
①維持床上正確體位:軟癱期積極維持床上正確體位。同時坐位或站立時應注意支援偏癱側上肢,儘量避免牽拉肩關節。
②被動活動:若病人不能作主動活動,應儘早進行各關節被動活動訓練。在進行訓練時,訓練時手法應在無痛範圍內進行。對於已經出現有關節疼痛的病人,訓練前可作熱敷等止痛治療。注意保護肩關節、髖關節。
③床上訓練:只要病人神志清醒,生命體徵穩定,應及早指導病人進行床上的主動性活動訓練,包括翻身、床上移動、床邊坐起、橋式運動等等。
(4)物理因子治療:應用中醫診療裝置智慧通絡治療儀、經絡導平治療儀進行神經肌肉電刺激和功能性電刺激、肌電生物反饋等物理治療,提高肌肉張力,20分鐘/次,1次/日。
(5)作業治療:這一時期作業治療的主要目的在於配合運動治療、物理因子治療等其他手段提高患者軀體及肢體的肌力和肌張力,使其儘快從臥床期過渡到離床期,並能獨立地完成一部分的日常生活活動如穿脫衣、穿襪子等,恢復一定的自理能力,從而建立和增強迴歸家庭、重返社會的信心。
(三)痙攣期
1、康復評定
分別運用改良Ashworth量表、Brunnstrom評價法、Fugl-Meyer量表和Barthel Index量表評定患者肌張力、肢體運動功能和日常生活活動能力的改善情況。
2、康復方案
此期相當於Brunnstrom偏癱功能評價的Ⅲ~Ⅳ階段。此期的功能特點為肌張力增高、腱反射亢進、隨意運動時伴隨共同運動的方式出現。治療重點在於控制肌痙攣、促進分離運動的出現。
(1)針刺以“拮抗肌取穴”為基本原則。
(2)傳統手法治療:不同的肌群部位採用不同的手法,可以調節患肢肌肉和神經功能,誘發正常運動模式的建立,有利於促進主動運動和分離運動的完成,提高整體功能的恢復。
(3)中藥外治:活血伸筋搽劑外用
(4)功能訓練:抑制協同運動模式,訓練隨意的運動,提高各關節的協調性和靈活性,幫助患者逐漸恢復分離運動。
①抗痙攣手法:內容包括良肢位的擺放、抗痙攣模式(RIP)訓練、關節活動度的保持以及痙攣肌肉的靜態牽張等。針對痙攣可採用牽拉、擠壓、快速摩擦等方法來降低患者上肢的肌張力。
②感覺刺激:根據Rood技術,可以通過各種感覺刺激抑制痙攣,如輕輕地壓縮關節,在肌腱附著點上加壓,用堅定的輕的壓力對後支支配的皮表(脊旁肌的皮表)進行推摩,持續的牽張,緩慢地將患者從仰或俯臥位翻到側臥位,中溫刺激,不感覺熱的區域性溫浴,熱溼敷等。
③治療性訓練:坐位平衡訓練、站立位平衡訓練、步行訓練、上下樓梯訓練等。
OT:利用負重練習或在負重狀態下的作業活動降低患側上肢的肌痙攣。進行如持球、持棒等動作進行鍼對協同運動的練習。此外,還可選擇抗痙攣的支具,其中常用支具有針對手指屈曲、腕掌屈曲痙攣的分指板、充氣壓力夾板。
PT: 痙攣機治療儀治療患肢:每日1次;淋巴迴圈治療儀治療患肢:每日1次。
(5)物理因子治療:應用中醫診療裝置磁振熱治療儀緩解肌肉痙攣,促進分離運動,20分鐘/次,1次/日。
(四)相對恢復期
1、康復評定
此期評定的重點是日常生活活動能力,可應用Barthel指數進行評定。可採用Fugl-Meyer量表評定患者運動功能。以便及時瞭解患者存在的障礙,調整康復計劃和方法,為患者回到家庭和社群做好準備。心理和認知功能的評定可根據患者的情況加以選擇應用。
2、康復方案
本期相對恢復期相當於Brunnstrom偏癱功能評價的Ⅴ~Ⅵ階段。此期的功能特點為肌痙攣輕微甚至完全消失,能進行脫離協同模式的自由運動,甚至能進行協調的單關節運動。治療上應在繼續訓練患者肌力肌耐力的基礎上,加強身體協調性的訓練和日常生活活動能力的培養,鼓勵小組訓練的方式積極參與社會活動。如果放棄或減少功能鍛鍊,已有的功能極易退化。
(1)功能訓練:在繼續訓練患者肌力肌耐力的基礎上,以提高身體的協調性和日常生活活動能力為主要原則。訓練內容有提高協調性、速度的作業治療和增強肌力、肌耐力的運動治療。
(2)在進行功能訓練的同時,可適當配合鍼灸、推拿等傳統康復方法,以達到協同提高肌力、解除功能訓練後肌疲勞的目的。按照“治痿獨取陽明”理論選穴、針刺。
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