肺炎喘嗽是小兒臨床常見病之一，臨床以發熱、咳嗽、氣促鼻煽為主要特徵嚴重者可出現張口抬肩、呼吸困難、顏面、口脣青紫等症狀。相當於西醫學的肺炎。因肺為水之上源，故本病早期，外邪幹肺，必生飲邪，故飲邪是本病初期重要的病理因素，在肺炎喘嗽的發生、發展及轉歸中起著重要作用。小兒肺炎喘嗽初期飲邪十居七八，而熱飲又居其八九，醫者不察，只知清熱化痰而不知“溫藥和之”，致飲釀成痰，病情遷延。及早辨治熱飲，不但可收桴鼓之效，尚可截斷扭轉，體現“治未病”思想，豐富和創新本病中醫診療體系。現不揣淺陋，淺析如下，以饗同道。
一、小兒肺炎喘嗽初期病機關鍵：熱飲阻肺
飲邪，是由陽氣虛弱，氣不化津，津凝而成，據其留伏的部位不同，而症見各異。《內經》僅有“水飲”和“積飲”的記載，漢?張仲景在《內經》理論的基礎上首創“痰飲”病名，將其分為“痰飲、溢飲、懸飲、支飲”四大類。因脾乃生痰（飲）之源，肺為儲痰（飲）之器，而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，故飲邪是小兒肺病的主要致病因素。飲又據其病因和脈證分為寒飲和熱飲，因“寒飲易知，熱飲難曉”(程門雪語)，故醫者多隻見飲之寒而忽視飲之熱。其實，關於熱飲，古代醫家早有論述。喻嘉言曰:“飲因於溼，有熱有寒。”《溫病條辨》雲“喘咳息促，吐稀涎，脈洪數，右大於左，喉啞，是為熱飲”。尤在涇在註解五苓散中曰“熱渴飲水，水入不能已其熱，而熱亦不能消其水，於是水與熱結”。筆者熱臨證所見，小兒肺病初起飲邪十居七八，而熱飲又居其八九。
基於痰飲特點和轉化關係以及小兒特有的病理生理特點提出熱飲阻肺是小兒肺炎喘嗽初期病機關鍵的觀點。首先，痰飲是三焦氣化不利、水液在體內運化輸布失常、停積於某些部位的一類病症。在隋唐以前，痰與飲無明顯區別，直至宋代楊仁齋《直指方》乃將痰與飲分而為二。從此，醫家多宗其說，認為稠濁者為痰，清稀者為飲。筆者據多年辨治小兒肺炎喘嗽經驗認為，痰與飲之間是可以轉化的，一般多是飲邪形成在先，後經熱邪的蒸煉煎熬化為痰邪，即煉飲成痰；或經寒邪凝聚固化為痰邪，即凝飲為痰。據上可知，飲邪的性質為清稀而淡，多出現在疾病的初期。小兒肺炎喘嗽初期，咳唾清稀，且肺部聽診多為溼羅音（水泡音），符合中醫“清稀者為飲”的認識，結合肺病初期飲成在先的經驗，可知飲邪阻肺為小兒肺炎喘嗽的病機關鍵。其次，小兒肺病飲證熱飲證居多，正如喻嘉言曾雲“究竟飲證，熱溼釀成者多，寒溼釀成者少。”小兒特有的生理病理特點決定了小兒肺炎喘嗽熱飲阻肺的病機關鍵。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺（脾）常不足，陽氣素虛，水易成飲，一旦生病，家長及醫生多喜用寒涼之藥以清熱，而懼投溫熱之劑以溫化，致使陽氣更虛，久之患兒陽氣內虛之本漸成。與患病治療相反，小兒平素飲食嗜食辛辣厚味，甚則投以溫熱補品，或將養過暖，日久熱邪內蘊之標形成。簡言之，導致小兒肺病熱飲證形成的機理有三:其一，寒飲初起，鬱而化熱 肺為水之上源，小兒肺常不足，通調失職，水停為飲，鬱而化熱，或與素體之熱邪相結，發為熱飲；其二，肺素寒飲，復感外邪 素有寒飲伏肺，復感外邪，入裡與飲邪相加，鬱而化熱，即成熱飲；其三，飲熱互結，上凌肺府 小兒脾常不足，運化失司，水飲內聚，或引飲過度，水飲不化，熱飲互結，上凌肺府，熱飲自生。綜上，熱飲證本質為本虛標實，陽虛為其本，熱蘊為其標，陽虛則水溼失於溫化，飲邪自生，進而與熱邪互結，阻與肺府，肺失於宣肅，而成肺病。
二、熱飲證辨證要點：衷中參西
認為，辨證是中醫學認識疾病的基本原則，也是中醫學對疾病進行辨析判斷的一種特殊方法，就是通過望、聞、問、切所蒐集的資料、症狀和體徵，通過分析、綜合，判斷為某種證，以探求疾病的本質。但由於受科學條件的限制，古代中醫四診只是憑五官的感知和體會，有時很難發現深層次或潛在病變，有很大的侷限性，這既是古代先賢無法預見的問題，又是我們當代中醫無法迴避的問題。因此，在現代科技高度發達的今天，就要合理應用現代診療技術，進一步延伸中醫的四診，以彌補中醫診病的不足，不但不背離中醫辨證之道，而是對辨證論治體系的補充和完善。因此，筆者認為，熱飲證的辨證要點就是參考西醫的聽診，即衷中參西，具體有以下三個方面：其一，肺部聽診 聞診是通過聽聲音和嗅氣味來診查疾病的方法，是中醫診查疾病的重要方法之一，如《內經》曰“聞而知之謂之聖”。古代中醫只是憑耳鼻來“聞”病，現代藉助於聽診器，是對古代中醫聞診的進一步發展，提高對內臟聲音的“聞”診水平。筆者據臨床經驗認為，藉助聽診器聞及的溼羅音（即水泡音），西醫認為與氣道較為清稀的分泌液阻塞有關，與中醫所謂的“清稀者為飲”相類，判定為飲證；相反，聞及的乾性羅音，西醫認為與粘痰黏著氣道有關，與中醫所謂的“稠厚者為痰”相符，判定為痰證。其二，症狀 肺病熱飲證臨床症狀較複雜，其實是熱證和飲證皆備，與痰熱證也有本質的區別。主要表現為發熱，咳唾飲涎，滿口津液，味淡而不腥臭，口乾但不欲飲，煩躁，或伴嘔吐、腹脹、洩瀉。因有熱邪，故發熱、煩躁、口乾，因飲與熱結，故口乾但不欲飲，咳唾飲涎、質較清稀、味淡而不腥臭或伴嘔吐、腹脹、洩瀉等皆為飲邪內停之侯。其三，舌脈 小兒肺病有熱飲證的典型舌脈為舌質淡苔滑略黃，脈緊或數。
三、熱飲證論治關鍵：隨證治之
張仲景《金匱要略》痰飲咳嗽病脈證並治篇曰“病痰飲者，當以溫藥和之。”其“痰飲”非指“痰證”而是專指“飲證”而言[1]，故可視為飲證的治療總綱。筆者認為，熱飲證的治療應遵循“觀其脈證，隨證治之”的原則。因陽虛為小兒肺病熱飲證之本，飲為陰邪，易傷陽氣，非溫不化，故當治以溫化。但熱飲證不同於單純飲證，熱為其熱飲證之標，非清涼不除，若僅投溫補，未有不僨事者，治宜以溫化為主，溫涼並用，在清熱之中顧慮其陽虛氣弱之本，務使熱邪清而陽氣不傷，飲邪化又不助熱邪。
臨證據熱飲證之熱邪與飲邪之孰多孰少，將小兒肺炎喘嗽之熱飲證分為飲重於熱證、熱重於飲證和飲熱並重證三個證型進行辨證治療，常收桴鼓之效。具體言之，飲重於熱證，用小青龍加石膏湯出入，方中以乾薑、細辛、桂枝、半夏溫化水飲為主，少佐生石膏清鬱熱，若大便幹者多加大黃以盪滌腸胃、引飲下行；熱重於飲證者用越婢加半夏湯出入，方中重用麻黃、生石膏以清宣鬱熱，生薑、半夏散水飲，加淡竹葉清熱利飲；飲熱並重證者，用麻杏石甘合苓甘五味姜辛湯出入，方中麻杏石甘湯清宣肺熱，苓甘五味姜辛湯溫化寒飲。熱飲證不同於痰熱證之治，用藥多用苦寒清熱化痰之品，諸如黃芩、黃連、南星之屬。因熱飲證之本為陽虛，寒涼太過，更傷陽氣，反使飲邪難化，飲邪宜散而不宜守，故用藥多選用清熱兼具流動之性的藥物，如石膏、大黃等。其中石膏氣味辛甘大寒，辛則走而不守，寒能清熱，故清熱而無寒遏之弊；大黃氣味苦寒，古人謂之將軍，有伐邪去亂之功，《本經》曰其“盪滌腸胃，推陳致新，通利水谷”。另外，筆者臨證喜用淡竹葉，因本品甘淡寒，寒可清熱，淡可利飲，有標本兼治之功。
綜上，論治熱飲時，只要堅持“觀其脈證，隨證治之”的原則，溫涼並用，可獲桴鼓之效。需要指出的是，熱飲日久，煉飲成痰，為疾病進展，當從痰證治之，不可膠柱鼓瑟，致變證百出。
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