痤瘡是一種與青春發育有關的ca限性面板病，主要在面部、胸部、背部出現白頭與黑頭粉刺、丘疹、膿皰、結節與囊腫。通過合理的藥物治療可控制病情發展、縮短痤瘡自然病程、防止瘢痕等嚴重併發症的發生，並緩解患者由於痤瘡帶來的心理壓力。目前，隨著大量系統性藥物和區域性外用藥物尤其是維A酸類藥物的問世。痤瘡在治療上已有了長足的進步，但臨床仍常會遇到一些對常規藥物治療抵抗的痤瘡，稱之為難治性痤瘡．其形成原因比較複雜。如何分析和治療難治性痤瘡是一個棘手的問題。
1、難治性痤瘡的定義
難治性痤瘡主要是指那些經連續1個月以上的常規藥物治療，痤瘡皮損無改善或消退緩慢，或停藥後很快復發的痤瘡。該種痤瘡對一般劑量的抗生素治療無效，有些患者甚至在治療過程中病情繼續進展，形成毀容性瘢痕。
2、難治性痤瘡的病因分析
難治性痤瘡的形成與多種因素有關，包括來自患者自身對治療依從性不足，以及醫生診斷、治療不合理等多方面原因。通過回顧文獻並結合筆者自己的體會，將難治性痤瘡形成的原因總結如下。
2．1診斷錯誤
遇到難治性痤瘡患者首先要排除診斷是否有誤，這裡所要強調的是有些治療抵抗的痤瘡往往可能是患有下列疾病而誤診為痤瘡．如：皮脂腺增生、酒渣鼻、嗜酸性毛囊炎、金黃色葡萄球菌性毛囊炎、革蘭陰性毛囊炎。這些疾病有時與痤瘡很難鑑別，且治療方法與痤瘡截然不同，臨床上需要仔細觀察，必要時進行細菌培養、組織病理等檢查予以排除。
2．2對患者皮損客觀評價不當
痤瘡治療需要經常對痤瘡的療效進行客觀評價。療效不佳有時可能是由於痤瘡評價方法不統一或選擇不當而造成的一種結果。客觀評價痤瘡皮損的變化，需要注意兩個方面的問題：①痤瘡分級評價指數的準確性；②痤瘡療效評價標準的統一性。痤瘡的療效評價方法較多，面板科醫生需要從中選擇一種自己熟悉的評價方法。在開始用藥前仔細地觀察皮損的型別、分佈和數量，在治療中或治療後用同一評價方法多次進行評價。評價做到儘量客觀準確，杜絕由於評價方法不熟練而導致對療效的誤判。
2．3忽略了心理因素對痤瘡患者的影響
痤瘡可引起患者的心理障礙。客觀評價痤瘡對患者心理的影響對痤瘡的治療非常重要。測量痤瘡對患者心理影響程度需要設計統一的心理影響量表，醫生可以按Cardiff設計的痤瘡心理影響量表進行評分判斷。需要說明的是，Cardiff量表最高評分為144分。評分達80分以上就表示痤瘡對患者的生活和工作產生了較嚴重的影響。需引起醫生的足夠重視。一般情況下，心理分較高的患者也往往存在臨床表現與心理影響程度不一致的現象。這些患者對疾病治療期望值很高，希望在較短時問內完全控制病情，此時需要醫生針對其痤瘡皮損和心理障礙同時進行治療。這樣才能取得滿意療效。單純治療皮損往往收效甚微。
2．4患者對治療的依從性不夠
痤瘡是一種慢性疾病，其治療通常不是一蹴而就的事情，一般來講，合理治療需要1個月的時間方能見效；一些藥物如維A酸外用製劑等，有時在剛開始治療時往往會暫時加重病情．堅持治療一段時間後症狀會逐漸改善，並顯示出良好的療效。患者在治療中如果缺乏這樣的認識，往往擅自停用或改用別的藥物而導致療效不佳。為預防類似情況的發生，需要醫生在治療前向患者做必要的解釋工作。使患者對整個病程和療程有一全面的瞭解．對目前使用藥物可能出現的不良反應和預期的治療效果有一個初步認識。醫生應要求患者嚴格執行醫囑，定期複診，及時觀察用藥後的病情變化。
2．5藥物不良反應影響藥物的使用
區域性外用或口服藥物治療痤瘡均可能會出現一些不良反應，這些不良反應有些患者可以耐受，而有些患者不能耐受，不能耐受的患者往往導致自行停藥。因此，臨床醫生在治療前需向患者說明藥物可能出現的不良反應，並囑咐患者在遇到此類現象時．及時向醫生說明，醫生根據情況採取有效的措施，儘量減少不良反應的程度保證藥物的繼續使用。
2．6對痤瘡丙酸桿菌(P．acne)產生耐藥性
越來越多的證據表明。痤瘡丙酸桿菌在痤瘡的炎症反應中發揮重要的作用。痤瘡丙酸桿菌如果產生耐藥性則往往降低痤瘡的治療效果。20世紀80年代早期痤瘡丙酸桿菌很少耐藥，近年來由於抗生素在痤瘡治療上的廣泛應用，使耐藥的痤瘡丙酸桿菌菌株越來越多。Leeds綜合醫院面板科的一項調查顯示，1991--1997年該院面板科門診接診的痤瘡患者皮損中耐藥的痤瘡丙酸桿菌菌株檢出率由14％上升到64％。2003年Ross等做的一項歐州多國、多中心調查研究顯示：662例痤瘡患者中，有515例患者皮損檢測到耐藥菌株，其中對一種抗生素耐藥的菌株檢出率最低為51％，最高為91％，對克林黴素和紅黴素均耐藥的菌株檢出率最高為92％。四環素耐藥菌株普遍較低，平均約為27％。未發現米諾環素耐藥菌株。Ross認為，痤瘡丙酸桿菌耐藥菌株檢出率的不同與當地醫生使用抗生素的習慣密切相關。使用頻率高和時間長的抗生素對其耐藥的菌株也多。細菌耐藥是全世界普遍存在的問題，我國也不例外，目前國內雖未見該方面的有關報道．但大量的臨床資料顯示，痤瘡丙酸桿菌耐藥性問題已經存在。在臨床中下列現象有助於耐藥性的判斷：①對其他人有效的抗生素治療無效；②長期口服紅黴素治療的患者；⑧使用多種口服或外用抗生素治療的患者：④抗生素治療1個月內無效果。Ross認為，過氧化苯甲醯與抗生素聯合使用可減少痤瘡丙酸桿菌耐藥性的產生。臨床顯示，5％過氧化苯甲醯與3％紅黴素聯合外用可明顯提高二者的療效，減少痤瘡丙酸桿菌的耐藥性。為了減少痤瘡丙酸桿菌的耐藥性．筆者認為臨床醫生應該：①儘量減少抗生素替換的頻率；②避免同時使用多種不同的口服或外用抗生素：③外用抗生素使用時儘量與過氧化苯甲醯聯合使
用：④交替外用壬二酸或硫酸鋅與抗生素軟膏聯合使用；⑤維A酸類藥物外用聯合口服或外用抗生素治療可明顯減少耐藥性的產生。對於已產生耐藥性的菌株可改用另一種抗生素或其他藥物治療(如螺內酯、異維A酸等)。
2．7異維A酸使用不當
異維A酸治療痤瘡效果顯著．系統應用異維A酸對很多嚴痤瘡有效。口服異維A酸被認為是目前治療痤瘡最有效的藥物，但由於其不良反應較嚴重，如H幹、脫屑、致畸等，常常不能作為一線藥物來使用。口服異維A酸一般適用於中到重度痤瘡，尤其適合囊腫、結節性痤瘡的治療。對於中度以下的尋常痤瘡一般不建議使用。如果適應證掌握不合理，往往會延誤病情，耽誤治療或給患者帶來不必要的痛苦。另外，有研究表明異維A酸累積劑量若<120mg，kg者，複發率高達82％，因此建議對療效不佳者應適當延長療程。增加累積劑量，減低複發率。
2．8少見的嚴重痤瘡的特殊型別
在排除了上述所有可能性的前提下，這些患者很可能屬於少數嚴重痤瘡的特殊型別，如暴發性痤瘡、聚合性痤瘡、囊腫竇道性痤瘡。這些型別的痤瘡對痤瘡一線藥物的療效大多較差，需要口服異維A酸治療。對於其中的結節、囊腫性損害，Kligman建議使用以下數種治療方案：①區域性可應用糖皮質激素軟膏，每天3次，連用5～7d；②皮損內注射糖皮質激素2―3次，在3～4周內完成：③如果皮損持續3～4周仍不消退可考慮液氮冷凍治療，每次持續10～20s，2周重複1次。對於囊腫性損害可應用：①急性炎症期可區域性使用或皮內注射糖皮質激素；②非急性期可使用液氮冷凍治療。竇道性皮損治療最為棘手，除配合常規抗生素和異維A酸I=1服治療外，可以適當使用區域性外用和皮內注射糖皮質激素治療。如果膿液較多可手術引流。
2．9毛囊皮脂腺有效藥物濃度不足
一定程度上，毛囊皮脂腺藥物的有效濃度不足常常與痤瘡丙酸桿菌耐藥性產生有關。大多數治療痤瘡有效的抗生素在毛囊皮脂腺均有相應的作用部位，給予大劑量的藥物一般應顯示出更好的臨床療效。但在一些非痤瘡丙酸桿菌耐藥的患者，存在對抗生素治療耐受的現象。Eady等研究發現，這些患者皮脂腺分泌功能較普通痤瘡患者增加，高水平的皮脂分泌率與區域性毛囊皮脂腺導管的有效藥物濃度降低直接相關。他們認為藥物有效濃度降低可能是由於皮脂腺分泌增加，沖淡了局部毛囊導管的藥物濃度。有效藥物濃度若達不到最小的抑菌濃度，則痤瘡丙酸桿菌的抑制率下降，從而進一步影響了痤瘡的治療效果。臨床如果遇到對常規劑量抗生素治療耐受的痤瘡患者，除首先考慮細菌耐藥的問題之外，還要考慮是否屬於毛囊皮脂腺區域性有效藥物濃度不足的問題。必要時可以進行痤瘡丙酸桿菌培養和藥敏試驗加以區別。解決因毛囊皮脂腺有效藥物濃度不足引起抗生素治療無效的方法有3種：①提高El服抗生素的用藥劑量：②女性患者可聯合使用抗雄激素類藥物，如達英一35、螺內酯等治療：③必要時給予異維A酸口服治療。
2．10忽略了引起痤瘡的病因治療
引起痤瘡的病因主要有內因和外因兩個方面。內因主要指機體內部與高雄激素分泌相關的因素，如腎上腺腫瘤、多囊卵巢綜合徵、先天性腎上腺肥大、庫欣綜合徵等，以及遺傳性因素如滑膜炎一痤瘡一膿皰病一骨肥厚一骨髓炎綜合徵、尖頭並指綜合徵等。臨床上對於突發嚴重痤瘡的女性患者，特別是既往無痤瘡病史的個體：痤瘡伴有多毛、不規則的月經週期、聲音改變、胰島素耐藥、雄激素性脫髮等均應進行內分泌學檢查，以確定機體是否存在內分泌異常。當高雄激素分泌的患者經常規治療無效時，需系統應用抗雄激素藥物或糖皮質激素藥物。外因主要是指接觸誘發痤瘡發生的物質(礦物油、美容劑、洗滌劑、裝飾劑等)，攝入各種致痤瘡的藥物(糖皮質激素、碘劑、溴劑、魚肝油、硫氧嘧啶、異煙肼、對氨水楊酸、硫脲、苯妥英水化氯醛等)，炎熱或潮溼的季節(熱帶痤瘡、夏季痤瘡)，區域性機械性摩擦等。這些痤瘡患者需針對病因進行治療，去除相應的病因，痤瘡皮損會自然消退，否則表現為對常規治療痤瘡藥物的抵抗。
3、難治性痤瘡的一般治療原則
治療難治性痤瘡時，筆者主張首先根據患者的具體情況，分析病因，然後針對不同的病因採取相應的治療措施。如患者對治療依從性不夠。需說服患者遵從醫囑，充分調動患者治療的積極性：對痤瘡丙酸桿菌耐藥的患者需改用其他敏感抗生素或其他治療藥物。難以找到明確病因的，可考慮系統應用抗雄激素藥物、異維A酸或糖皮質激素等。難治性痤瘡在臨床上並不少見，治療時需要對不同患者進行具體、細緻的分析，對上述可能的原因一一予以排除，最後得出正確的結論。根據分析結果及時採取有效措施進行治療。在最大程度減低不良反應的前提下，儘快使病情得到有效的控制。隨著病情的不斷改善，患者的焦慮、抑鬱等不良心理狀態可得到有效的緩解。這樣更有利於疾病的進一步治療，從而形成痤瘡治療的良性迴圈。切不可盲目使用一些作用較強但不良反應較重的藥物，如異維A酸、達因一35等，以免延誤治療或給患者帶來不必要的負面影響。
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