良性陣發性位置性眩暈 的診斷與治療
郭向東
位置性眩暈分類 河南中醫學院第一附屬醫院耳鼻喉科郭向東
良性陣發性位置性眩暈
中樞性位置性眩暈
其他疾病引起的位置性眩暈
良性陣發性位置性眩暈
定義：
良性陣發性位置性眩暈
( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )
是頭部快速移動至某一特定位置時所激發的
短暫的陣發性眩暈，是一種具有自限性的周圍性前
庭疾病。可為原發性，也可為繼發性。
眼震具有潛伏期、短暫性和疲勞性特點
流行病學
佔末梢前庭疾病的20-40%
10.7-64/100，000人群
佔老年人群的9%，隨年齡增長而增加
婦女發病率比男性高，約1.6~1或2~1
發病原因
BPPV多數病因不詳，屬於特發性原因（50%-70%）。迷路老化、橢圓囊斑變性而致耳石沉積於半規管或壺腹嵴。
發病原因
發病原因
患 BPPV的中老年女性中，骨質疏鬆症的發病率高達75%
正常對照組僅為4%
骨質疏鬆症與BBPV 之間可能存在某些特定聯絡
發病機制
1. 嵴頂結石症學說（cupulolithiasis)
Schuknecht 提出的壺腹嵴頂結石學說，由於變性的耳石碎片從橢圓囊中脫離，附著於後半規管的壺腹嵴頂，引起內淋巴與壺腹嵴頂密度不同，從而使比重發生差異，導致壺腹嵴對重力作用的異常感知，引起眩暈
嵴頂結石症的特點
患者處於激發體位眩暈立即出現；
激發體位不改變，症狀就持續存在。
它可發生於後半規管也可發生於水平半規管，這種型別的BPPV相對少見。
發病機制
2. 管石症學說（canalithiasis）
Hall於1979年根據重複刺激時產生的疲勞現象提出管石症概念:各種原因導致耳石脫落或變性的耳石聚集於半規管近壺腹處，當頭位轉至激發位時，管石受到重力作用，向離壺腹方向移動，而形成離壺腹內淋巴流使嵴頂發生移位，牽拉壺腹嵴，使該半規管的神經元放電增加，引起眩暈及眼震。
管結石症有以下特點
患者處於激發頭位後眩暈的出現有1―40s的潛伏期；
眩暈和眼震的強度波動，先重後輕，時程不超過60s。
管結石症是BPPV最常見的型別。
BPPV的臨床型別
後半規管BPPV
（PC-BPPV）
水平半規管BPPV
（HC-BPPV）
上半規管性BPPV
（SC-BPPV）
混合型BPPV
(C-BPPV)
BPPV的臨床型別
發病率
PC-BPPV, 佔83%
HC-BPPV, 為11%
SC-BPPV, 僅6%
C - BPPV, 較少見
可雙側發病,以單側
多見
臨床表現及特徵
BPPV好發於中年人，男女之比為1:2
平均年齡54歲
典型發作
患者在仰頭或翻身時突然發作眩暈,瞬間即消失
重複誘發頭位時眩暈可再度出現
無聽力下降和前庭功能障礙
偶有耳鳴
臨床表現及特徵
後半規管位置性眩暈 ：發生率最高。常常發生於坐位躺下或從躺下至坐位時，俯身，低頭或仰頭時．激發頭位時出現強烈旋轉性眩暈，伴眼震，噁心及嘔吐．反覆作激發頭位時，眩暈及眼震發作可減輕或不發生．整個發作的病程可謂數小時至數天，數月或數年．
水平半規管病變時多於仰臥位左右轉動頭部時出現眩暈．
上半規管由於解剖位置的原因很少發生。
臨床常規檢查
病人就診後應進行詳細的病史採集
耳科臨床常規檢查
聽力學檢查
影像學檢查
位置誘發試驗:
1. Dix C Hallpike 變位性眼震試驗
2.滾轉檢查(roll maneuver )
常用的檢查
聽力學測試多數聽閾正常,若BPPV緣於某種耳病則可能聽力減退。
VNG檢查多數為正常,如有內耳病史則可能呈現異常。
常用的檢查
放射科影像學檢查 如懷疑頸椎病，可拍頸椎X 片或 MRI以瞭解頸椎骨質增生及脊髓受壓的程度。
經顱超聲多譜勒（TCD）檢查 後迴圈缺血患者約1/3以陣發性位置性眩暈為其主要表現，TCD檢查客觀反映血管及血流情況可作為一項必要的輔助檢查。
如發病前有中耳和鐙骨手術史，則可加拍顳骨CT 以利於診斷。
位置誘發試驗
1. Dix C Hallpike 變位性眼震試驗
是後或前半規管BPPV診斷中最常用
和最重要的檢查。
Dix C Hallpike 變位性眼震試驗1
The Dix-Hallpike test引出特徵性眼震伴眩暈，其特徵為：a
①短潛伏期（一般1~5秒）；
②有限持續時間（一般<30秒）；
③患耳向下時誘發向地的旋轉性眼震（快相向上為後半規管BPPV ，快相向下為上半規管BPPV）；管結石症眼震持續時間＜1min；嵴帽結石症眼震持續時間≥1min，雙側均可誘發出明顯眼震時，則診斷為雙側性BPPV。
④恢復坐立位時出現反向眼震；
⑤眼震有疲勞性（反覆置於誘發位置反應減弱），少數病例為不疲勞性．
位置誘發試驗
滾轉試驗(roll maneuver )：是確定水平半規管最常用的方法。
滾轉試驗(roll maneuver )：2
患者仰臥頭屈曲２０度，然後頭快速向一側轉動，並保持頭位１分鐘，觀察有無眩暈出現，頭位再轉回中線位，再快速轉向對側．觀察眩暈和眼震．
水平半規管BPPV的眼震特點：a b
管結石症在雙側變位檢查中均可誘發向地性或背地性水平眼震，眼震持續時間＜1min；嵴帽結石症在雙側變位檢查可誘發背地性水平眼震，眼震持續時間≥1min。
側別判斷：眩暈以向患側為重，向地性眼震以誘發眼震較強的一側定為患側，背地性眼震以相對弱的一側定為患側。
無疲勞現象
2006年9月全國聽力和前庭醫學專題學術會議討論
良性陣發性位置性眩暈的診斷指南
診斷依據
頭部運動到某一特定的位置出現短暫眩暈的病史;
變位性眼震試驗顯示上述眼震特點。
療效評估
痊癒：眩暈或位置性眼震完全消失；
有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；
無效：眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉為他型
診斷與鑑別
BPPV是旋轉性眩暈最常見的型別，典型發病史
旋轉性眩暈（少數可只有頭暈）
持續時間〈30秒
由頭位運動而激發(躺下、翻身、彎腰、抬頭、洗頭)
陽性體位誘發試驗和眼震的方向來進行診斷；
不同BPPV可根據典型表現和體位試驗明確區分
不同BPPV的診斷與鑑別
治 療
通常確診後不必急於治療，可觀察一段時間，如未能自行緩解或反覆發作再考慮康復手法治療。多數學者認為本病應首選保守治療，無效者採取手術治療
前庭抑制藥物效果不明顯
耳石手法復位
耳石手法復位
Epley復位法:治療後半規管或上半規管的管結石。
Barbecue翻滾法:治療水平半規管的管結石。
Brandt-Daroff習服練習：用於三個半規管（嵴頂或管結石）治療後仍較輕微殘餘症狀的患者。
Semont方法 :治療三個半規管的嵴頂結石。
耳石復位治療
1. Epley手法
①患者坐於治療臺上，在治療者幫助下迅速取仰臥懸頭位，並向患側扭轉45°；②頭逐漸轉正，然後繼續向健側偏45°；③將患者頭部連同身體向健側翻轉，使其側臥於治療臺上，頭部偏離仰臥位達135°；④坐起，頭前傾20度。完成上述4個步驟為1個治療迴圈，每一體位待眼震消失後再保持1min。
Epley耳石復位法 3
A: 從起始坐位改變為平臥位
B: 頭伸出做懸垂位，向患側轉頭45度
C: 頭轉回中線位，頭向健側轉 45度
D: 身體轉動至健側臥位同時頭向下轉與水平面呈45度
E: 保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度
*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失
耳石復位治療
3. Lempert翻滾復位法4
①患者坐於治療臺上，在治療者幫助下迅速平臥，頭向健側扭轉90°；②身體向健側翻轉，使面部朝下；③繼續朝健側方向翻轉，使側臥於患側；④坐起。完成上述4個步驟為1個治療迴圈,每一體位待眼震消失後再保持1min。
（三）保守治療
Brandt-Daroff習服練習5
本訓練方法較為簡單易學，示範後患者可在家中自行練習。
Soto-Varela報道以此方法治療BPPV35例，經1周和三個月治療有效率分別為24%和62%。該結果證實，持續訓練效果顯著。
Semont maneuver管石復位法6
護理
治療中護理: 在復位過程中，護士可握住患者的手，以防墜床，並協助其側身，側身後用雙手扶住患者的頭，保持頭位不動，同時注意觀察患者面色、呼吸、脈搏等。
治療後護理及出院指導: 治療後在治療室觀察休息10-20 min，無不良反應再讓患者回家，不開車，同時囑其24 h內不要臥倒或低頭，儘量保持頭立位，但不必緊張，在頭立位時可緩慢轉頭。夜間睡眠可在床上取45。半臥位,勿使患耳向下 。1周內儘量避免劇烈活動頭部，保證充足睡眠。眩暈與情緒因素有關，因此，鼓勵患者多參加比較感興趣的活動，分散注意力，保持心情舒暢愉快。
療效評估
療效評價：短期：1周；長期：3個月。
痊癒：眩暈或位置性眼震完全消失；
有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；
無效：眩暈或位置性眼震無變化，加劇或轉為其他型別的BPPV。
管石復位法效果分析
165例BPPV患者採用管石復位治療，83個患者（66.4%）首次治癒。
62例老年BPPV患者首次治癒率為78%
該療法安全，但對有嚴重頸椎疾患、脊柱畸形、嚴重心腦血管疾病者應慎重。
復位技術的影響因素
準確做出定側、定位是選擇合適復位技術治療的關鍵前提。
許多學者認為眼震判定的困難或誤差，是造成HSC-BPPV(<75％) 復位療效低於PSC-BPPV (>90％)。
治療者的技術熟練程度、經驗，患者的可配合程度。
混合型BPPV
管結石復位法的併發症
1、上半規管及外半規管BPPV： 1項研究連續觀察了85例後半規管結石症的CRT治療，7d後，2例出現了前半規管BPPV。作者認為可能是由於在治療中或治療後臥位時位覺砂碎片移入前半規管或外半規管。這些續發性BPPV均可治癒。Baloh也曾提及管結石復位法是外規管BPPV的一種原因。治療過程和隨訪評價過程中注意觀察眼震，有助於發現CRT的這些併發症並適時處理。
2、頸部僵直和肌痙攣：這是保持頭直立位置的結果。應建議患者定期取下頸部軟固定，並在水平方向運動頸部。
3、眩暈、噁心：檢查和治療過程中有些患者可能出現較劇烈的眩暈和噁心，要求患者在診室坐位安靜休息，好轉後再離開。
復發
複發率為20%-30%
老年人複發率為51%
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。