一、非浸潤性乳腺癌（原位癌）的治療方法
乳腺原位癌是指發生在乳腺的導管或小葉的早期癌，是組織學上的概念，分別稱為導管內原位癌與小葉原位癌。乳腺原位癌是臨床相對少見的特殊型別的乳腺癌。絕大多數乳腺原位癌患者適合採用保留乳腺加全乳放射治療，但對多中心灶者仍宜全乳切除。沒有必要行腋窩淋巴結清掃。乳腺導管內癌也沒有化療的必要。接受保乳手術加放療的患者，如ER（雌激素受體）陽性，術後可考慮服用他莫昔芬5年以降低發生同側乳腺癌的風險。
乳腺小葉原位癌通常是多中心的，並且多雙側乳腺發病，一般認為乳腺小葉原位癌手術治療並非必需，可以僅行觀察隨訪，因為這類患者很少發展為浸潤性癌，並且由其發展來的浸潤性癌組織性特點良好，在適當監測下，很少死於繼發的浸潤性癌。建議口服他莫昔芬降低發生浸潤性癌的風險。隨訪包括每6-12個月的體格檢查，持續5年，然後每年1次，建議每年進行1次鉬靶檢查。特殊情況下，如BRCA1/2突變，或有明確乳腺癌家族史，可行預防性雙側乳房切除手術。
二、浸潤性乳腺癌的治療方法
1、術前檢查
應包括：血常規，肝腎功能檢查和鹼性磷酸酶檢測，鉬鈀攝片，乳腺及相應淋巴引流區域超聲，肝臟超聲，心電圖，胸片；已行組織學活檢的測定雌、孕激素受體（ER、PR），Her-2。如果有骨痛症狀或鹼性磷酸酶升高則需要行骨掃描。
2、根據病期選擇合理的乳腺癌治療策略
乳腺癌治療應該提倡遵循指南，規範治療。針對不同階段的乳癌，採取不同的治療策略。絕大多數浸潤性乳腺癌需採取以手術為主的綜合治療。
（1） I、IIA、IIB期及T3N1M0乳腺癌（早、中期乳腺癌）的手術治療
早、中期乳腺癌可首先選擇常規手術治療。手術治療包括兩個部分：對乳房病灶的處理和腋窩淋巴結的處理，前者主要有全乳切除或保留乳房的區域性切除兩種方式，後者主要有前哨淋巴結活檢及腋窩淋巴清掃兩種方式。
乳腺癌外科手術治療經歷了局部切除、Halsted經典乳腺癌根治術、擴大根治術、改良根治術以及保乳手術等術式的變化，手術範圍經歷“小-大-特大-中-小”的輪迴變更。目前切除全乳房的乳腺癌改良根治術是我國治療乳腺癌的主要術式。隨著生物學和免疫學研究的深入，人們逐漸認識到乳腺癌是一種全身性疾病，早期即可能有血行轉移。這種認識導致保乳（保留乳房）手術的興起，手術範圍又迴歸到了區域性切除術。但現代的保乳手術，不同於以前的區域性切除手術，因為乳腺癌規範化保乳手術治療是手術、放療、輔助化療、內分泌治療等多種療法序貫應用的綜合治療。保乳手術主要考慮的因素包括腫瘤大小、腫瘤/乳腺比值、腫瘤生長的部位以及病人知情同意等因素。一般來說，保乳手術主要適用於距離乳暈3釐米以上、腫瘤直徑小於3釐米，腋窩淋巴結無轉移的病例。已經證實，這些病例行保乳手術，其長期生存率與改良根治術是相同的，只是區域性複發率稍高，術後常規放射治療可以減少區域性複發率。保乳手術原發腫瘤切緣距瘤緣的距離非常重要，要求鏡下切緣無腫瘤細胞浸潤。手術中切緣送冰凍切片或印記細胞學檢查明確切緣安全度，術後還要重點檢查切緣，進一步明確切緣距瘤緣的距離，決定術後輔助治療的力度。
腋窩淋巴結清掃一直被認為是浸潤性乳腺癌標準手術中的一部分。其目的不僅僅是為了切除轉移的淋巴結，更重要的是瞭解腋窩淋巴結的狀況，以便確定分期，選擇最佳的輔助治療方案。但腋窩淋巴清掃可能導致腋窩淋巴水腫、上肢運動受限、感覺異常等併發症。故近年來，對臨床未發現腋窩淋巴結轉移的患者，主張先行前哨淋巴結活檢術。前哨淋巴結就是原發腫瘤引流區域淋巴結中最先接受淋巴引流、最早發生淋巴轉移的淋巴結。標記前哨淋巴結的的方法有放射性示蹤劑法和藍色染料法。通過前哨淋巴結活檢預測腋窩淋巴結是否轉移的準確性目前已達95％～98％。若前哨淋巴結陰性，則不必行腋窩淋巴結清掃，從而避免了患側上肢淋巴水腫等併發症。
（2） IIA、IIB期及T3N1M0乳腺癌（中期乳腺癌）的新輔助治療
對有保乳意向的IIA、IIB期及T3N1M0乳腺癌，可選擇術前新輔助治療，包括新輔助化療和新輔助內分泌治療。對完全緩解或部分緩解（達保乳標準）患者可行保乳根治手術。新輔助化療前有條件行前哨淋巴結活檢者，根據前哨淋巴結情況決定是否行腋窩淋巴結清掃。
（3） IIIA（不含T3N1M0）、IIIB、IIIC期乳腺癌（區域性晚期乳腺癌）的新輔助治療
對區域性晚期乳腺癌患者首選新輔助治療，包括新輔助化療和新輔助內分泌治療。爭取獲得緩解後行區域性手術治療。新輔助治療的目的是降低腫瘤分期，使不可手術的區域性晚期患者可以手術切除，爭取更多的保乳手術機會，同時也起到體內藥敏試驗的作用。
新輔助化療的週期數要根據不同病期和治療目的而定。嚴格的療效評價對決定後續治療非常重要。一般認為每個週期應查體瞭解腫瘤大小變化，2個週期後進行影像學 （B超和X線）評價臨床療效，3-4個週期後根據療效評價決定下步治療，必要時可以通過穿刺瞭解病理改變。療效達臨床CR（完全緩解）或PR（部分緩解）的患者應該繼續原方案化療至6個週期；療效欠佳的患者考慮改變治療方案，如更換藥物治療方案、放棄保乳改行根治手術或區域性放療等。區域性晚期患者在有效的新輔助治療後，一般選擇改良根治術；新輔助治療後可以保留乳房，但治療前原發腫瘤較大或腋窩淋巴結轉移的患者，選擇保乳手術應慎重。新輔助治療後術後輔助治療，應注意患者手術時分期已經改變，所以應該根據新輔助治療前的分期來決定是否輔助放療。激素反應性患者輔助治療以內分泌治療為主。
（4） IV期的乳腺癌（遠處轉移）的綜合治療
IV期乳腺癌已有遠處臟器轉移，目前一般無法治癒，預後不良，但經積極治療仍有10％左右的患者能獲得5年以上生存。發現乳腺癌遠處臟器轉移後，要根據不同的情況積極治療。同樣，乳腺癌轉移灶的治療也分為區域性治療和全身治療。由於遠處轉移提示著腫瘤細胞可能在全身各處存在，全身治療是必不可少的。全身治療中化療和內分泌治療根據患者具體情況應用。對於治療中出現轉移灶，一般認為前面用過的藥物已經耐藥，應該更換第二線藥物治療。有些出現轉移的乳腺癌可以加用區域性治療。假如肝臟或肺的轉移灶是單發的且病灶較小，患者全身情況許可下可以先作轉移灶的切除手術，一方面取得病理診斷，一方面最大限度消滅腫瘤細胞。對肺轉移、胸膜轉移出現的胸水，可以胸腔穿刺先放出胸水，然後在胸腔注射化療藥物。骨轉移出現的疼痛可以區域性放療，以及雙磷酸鹽治療。胸壁區域性的轉移灶可以手術切除，區域性胸壁再做放療。
對於相當晚期的乳腺癌，醫學發展的侷限性使得目前並無好的方法。這部分患者的治療以減輕痛苦、提高生活質量、延長生命為主。
3、根據不同情況決定術後的治療（觀察、化療、放療、內分泌治療、靶向治療）。
(1) 輔助化療
多數乳腺癌為一全身性疾病已被眾多的實驗研究和臨床觀察所證實。當乳腺癌發展到大於 1cm ，在臨床上可觸及腫塊時，往往已是全身性疾病，可存在遠處微小轉移灶，只是用目前的檢查方法尚不能發現而已。手術治療的目的在於使原發腫瘤及區域淋巴結得到最大程度的區域性控制，減少區域性復發，提高生存率。但是腫瘤切除以後，體內仍存在殘餘的腫瘤細胞。基於乳腺癌在確診時已是一種全身性疾病的概念，全身化療的目的就是根除機體內殘餘的腫瘤細胞以提高外科手術的治癒率。
術後輔助化療的適應症：歐洲St.Gallen共識關於早期乳腺癌輔助治療選擇的基本原則，提出首先要考慮腫瘤對內分泌治療的反應性，分為Endocrine responsive （ 內分泌治療有反應 ）、Endocrine nonresponsive （ 內分泌治療無反應 ）、Uncertain endocrine responsiveness （ 內分泌治療反應不確定 ）；再按照其他因素將復發風險細分為：低度危險（低危）、中度危險（中危）和高度危險（高危）。低危的定義：腋淋巴結陰性，並同時具備以下所有特徵：病灶pT≤2cm、病理分級1級、未侵犯腫瘤周邊血管、HER-2(-)、年齡≥35歲。中危的定義：① 腋淋巴結陰性，並至少具備以下特徵中的一項： pT＞2cm、病理分級為2－3級、有腫瘤周邊血管侵犯、HER-2基因過表達或擴增、年齡＜35歲。② 腋LNM 1-3（腋淋巴結1-3枚轉移） 和HER-2( - )。高危的定義：① 腋LNM 1-3 和 HER-2 ( + ) ；② 腋LNM > 3。
對低危患者不進行化療，高危患者需進行化療，中危患者內分泌治療有反應可以單用內分泌治療不予化療，也可以先用化療序貫內分泌治療，內分泌治療無反應需要化療，內分泌治療反應不確定需要化療序貫內分泌治療。
而美國NCCN指南的化療適應症與St.Gallen共識有所不同，對腋淋巴結陽性者，均行化療。腋淋巴結陰性，腫瘤大於1cm，ER陰性或HER-2陽性的，均需化療，ER陽性且HER-2陰性的，考慮化療。腋淋巴結陰性，腫瘤大小在0.6-1.0cm，ER陰性或HER-2陽性的，或腫瘤為中、低分化的，考慮化療。腋淋巴結陰性，腫瘤小於0.5cm，或腫瘤大小在0.6-1.0cm而高分化、無不良預後因素的患者，不進行化療。管狀癌或粘液癌有特別的標準，腋淋巴結陽性或腫瘤大於3cm的，如激素受體陰性，化療，激素受體陽性，內分泌治療。腋淋巴結陰性的，如腫瘤小於1cm，不治療，腫瘤在1-3cm的，激素受體陽性的，考慮內分泌治療，激素受體陰性的，考慮化療。
化療方案的選擇：
低危的腋淋巴結陰性：CMF×6 或AC / EC×4-6。具體為CMF方案：環磷醯胺 500 mg/m2 IV d1,d8 氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1,d8，5-FU 500 mg/m2 IV d1, d8，28天為1個週期，共6個週期。AC方案：多柔比星 60 mg/m2 IV d1，環磷醯胺 600 mg/m2 IV d1，21天為1個週期，共4個週期。CE方案：表柔比星 100 mg/m2 IV d1， 環磷醯胺 600 mg/m2 IV d1，21天為1個週期，共 4-6個週期。
有高危復發因素的腋淋巴結陰性：FAC / FEC × 6 或 TC × 4。具體為CAF方案：環磷醯胺 500 mg/m2 IV dl，5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8，多柔比星 50 mg/m2 IV dl，28天為1個週期，共 6個週期。 FEC方案：環磷醯胺 500 mg/m2 dl，表柔比星 100 mg/m2 d1，5-FU 500 mg/m2 d1, d8，21天為1個週期，共 6個週期。
腋淋巴結陽性：AC × 4→T × 4( AC 序貫紫杉醇 )，FEC × 3 → T × 3 ( FEC 序貫多西紫杉醇 )，TAC × 6( 多西紫杉醇 / 多柔比星 / 環磷醯胺 ) 。也可以在G-CSF支援下采用每兩週一次的劑量密集化療， AC×4 → T×4 ；或A→T→C ( 多柔比星序貫紫杉醇序貫環磷醯胺 )。
化療的副作用及其處理：
乳腺癌化療主要的副作用有：1）化療藥物會影響胃或大腦嘔吐中樞使人產生噁心嘔吐。2） 阿黴素類藥物可引起患者脫髮、心臟損害。3）化療可抑制骨髓產生紅細胞的能力，使患者感到虛弱、疲勞、頭暈或氣急。4）抗癌藥物影響骨髓造血功能，使白細胞下降，同時易造成全身各部位感染，如口腔、面板、肺、腸道等。 5）有些化療藥物會影響腸粘膜細胞引起腹瀉。6）化療可直接引起便祕，這也可能是化療後患者活動減少，飲食結構不合理造成。7）環磷醯胺可刺激膀胱引起尿痛、尿急、尿頻、發熱等症狀。
處理：白細胞過低時可注射粒細胞集落刺激因子提升白細胞數量，化療前後注射止嘔劑可預防及治療噁心嘔吐反應，應用腎上腺皮質激素可預防和治療過敏反應，同時可適當減輕心、肝及腎臟的毒性反應，一般對脫髮不必顧慮，治療期間可佩戴假髮，多數在化療結束後約3個月，頭髮可逐漸長出。另外，在化療期間，病友應適當加強營養包括補充蛋白質、能量及維生素等，注意休息，保證睡眠，適當的體育鍛煉，解除心理包袱，保持心情愉快和家庭和睦也尤為重要。
(2) 放射治療
接受保留乳房的區域性切除術術後患者，均需放射治療以減少區域性複發率。
根治術或改良根治術後輔助性放療：術後放療能降低區域性和區域淋巴結複發率，這是術後放療的最大好處。從總體上術後放療不增加生存率，但對於病灶位於內象限，腋窩淋巴結陽性者，術後放療可能提高生存率。下列情況適合放射治療：1、各象限病變，乳腺原發灶大於5cm，面板有水腫，破潰、紅斑或與胸肌固定，腋窩淋巴結轉移20％，或4個及以上者。2、內象限或中央區病灶，腋窩淋巴結陰性，但有復發轉移高位因素或輔助檢查懷疑內乳淋巴結轉移者，照射內乳淋巴結。3、腋窩清掃不徹底，有淋巴結結外侵犯，淋巴結融合成團或與周圍組織固定時，術後應放療全腋窩區。對外象限病變小於5cm、腋窩淋巴結無轉移者，不作術後放療。
(3) 內分泌治療
大部分乳腺癌細胞的生長受雌激素、孕激素的影響，對於激素依賴型乳腺癌，阻斷雌激素、孕激素受體可以抑制乳腺癌細胞的生長。
首先應根據激素受體情況選擇是否進行內分泌治療。雌激素（ER）和/或孕激素（PR）受體陽性患者，尤其是雌激素受體陽性患者，作為術後輔助化療的序貫治療或單獨治療，內分泌治療可明顯提高乳腺癌患者10年無病生存率（DFS）和總生存率(OS)。美國國立綜合癌症網路(NCCN)治療指南建議,對於常見組織學型別的早期乳腺癌患者，需要確定所有原發性浸潤性乳腺癌的雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)狀態。凡ER或PR陽性的浸潤性乳腺癌患者，不論年齡、淋巴結狀態或是否應用了輔助化療，都應考慮輔助內分泌治療，但那些淋巴結陰性且滿足下列條件之一的患者除外：1、原發腫瘤微浸潤，2、病灶直徑小於0.5cm，3、病灶直徑在0.6-1.0cm，高分化且無不良預後因素，因為這些患者預後很好，從內分泌治療中的獲益非常有限。
其次，判斷是否絕經是選擇乳腺癌內分泌治療藥物型別的基石。乳腺癌術後輔助內分泌治療需要首先判斷是否絕經。絕經前需選用三苯氧胺，而芳香化酶抑制劑在絕經後患者效果優於三苯氧胺，絕經後優先選用芳香化酶抑制劑。由於芳香化酶抑制劑對卵巢有功能的患者是沒有效果的，所以不能用於絕經前。目前對絕經的定義是：1、雙側卵巢切除術後；2、年齡大於60歲；3、年齡小於60歲，停經大於12個月，沒有接受化療、他莫西芬、託瑞米芬或接受抑制卵巢功能治療，且FSH及雌二醇水平在絕經後範圍內；4、年齡小於60歲，正在服用他莫西芬或託瑞米芬，FSH及雌二醇水平應在絕經後範圍內；5、正在接受LH-RH激動劑或抑制劑治療的患者無法判斷是否絕經；6、正在接受化療的絕經前婦女，停經不能作為判斷絕經的依據；7、因為儘管患者在接受化療後會停止排卵或出現停經，但卵巢功能仍可能正常或有恢復可能。對於化療引起停經的婦女，如果考慮芳香化酶抑制劑作為內分泌治療，則需進行卵巢切除或連續多次檢測FSH和/或雌二醇水平以確保患者處於絕經狀態。
絕經後激素受體陽性患者術後輔助內分泌療法可以選擇：1. 阿那曲唑或來曲唑5年；2. 三苯氧胺2－3年後，序貫使用2－3年依西美坦或阿那曲唑；3. 三苯氧胺5年後, 後續強化使用來曲唑或依西美坦5年；4. 對患者存在芳香化酶抑制劑禁忌症或不能接受芳香化酶抑制劑，或不能耐受芳香化酶抑制劑，仍然可以用三苯氧胺5年。
絕經前激素受體陽性患者術後輔助內分泌療法可以選擇：1. 三苯氧胺5年；2. 先用三苯氧胺2－3年，如進入絕經後可以改用芳香化酶抑制劑5年。3. 如果三苯氧胺2－3年後依然未絕經，可以繼續使用三苯氧胺至5年，如5年後進入絕經後，再行後續強化芳香化酶抑制劑治療5年。4. 對部分不適合用三苯氧胺治療，或有高危復發轉移因素的絕經前患者，可以考慮在有效的卵巢功能抑制後，參照絕經後女性的原則，選擇使用芳香化酶抑制劑作為輔助治療。
我國乳腺癌絕經前相對較多，而其治療有特殊性。卵巢功能抑制治療絕經前乳腺癌早有成功經驗，卵巢功能抑制可以手術切除或藥物抑制（諾雷德 Zoladex），藥物抑制克服手術和放療去勢的缺點，並且功能可逆，更能為年輕患者所接受。
(4)分子靶向治療
所謂分子靶向治療，是在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點（該位點可以是腫瘤細胞內部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段）來設計相應的治療藥物，藥物進入體內以後只會特異性地選擇與這些致癌位點相結合併發生作用，導致腫瘤細胞特異性死亡，而不會殃及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導彈”。
在乳腺癌的發病因素中，有一個叫作HER2（人表皮生長因子受體-2）的致癌基因起了主要的作用，近三分之一的乳腺癌患者存在著HER2基因的過度表達，該基因的擴增目前已成為臨床醫學上評估乳腺癌惡性程度、乳腺癌患者術後復發及預後風險的重要指標。研究表明，HER2過度表達的腫瘤患者較無過度表達的無病生存期短。研究表明，HER2過度表達的腫瘤患者較無過度表達的無病生存期短。曲妥珠單抗（赫賽汀）是一種人源化抗體，能特異性地與基因HER2所表達的蛋白受體在腫瘤細胞膜外結合，從而阻斷腫瘤細胞的資訊傳播通道，達到治療惡性腫瘤的目的。另外，赫賽汀是抗體依賴的細胞介導的細胞毒反應(ADCC)的潛在介質。在體外研究中，赫賽汀介導的ADCC被證明在HER2過度表達的癌細胞中比HER2非過度表達的癌細胞中更優先產生。
既然分子靶向治療具有如此神奇的療效，那麼是不是所有的乳腺癌患者都可以使用呢？當然不是，分子靶向治療的使用是有嚴格條件的，它所針對的是特定的靶子，就像導彈發射前需要雷達和衛星幫助尋找並鎖定目標一樣，它也需要一些輔助手段。拿曲妥珠單抗來說，在使用前首先要確定乳腺癌患者體內有沒有可以進攻的目標，即HER2基因表達的蛋白受體，臨床上檢測HER2基因就相當於在使用雷達和衛星定位，一旦明確目標的存在，使用曲妥珠單抗就能取得明顯的打擊效果；否則，如果目標不明確，也就是說對HER2基因呈陰性反應的患者，盲目使用只會事倍功半。因此，在乳腺癌患者的前期手術治療過程中，應常規檢測HER2基因的表達情況，以便為將來的分子靶向治療創造有力條件，做到“精確制導，彈無虛發”。
臨床上應在符合免疫組織化學方法（IHC）或熒光原位雜交（FISH）技術檢測HER-2質量認證標準的實驗室檢測。HER-2過表達之FISH檢測陽性或IHC檢測HER-2（+++），IHC檢測HER-2（++）的患者應由FISH證實。曲妥珠單抗可作為化療結束後的治療，也可以在AC→T方案中與紫杉醇同時開始使用，考慮到心臟毒性，不與蒽環類同時使用。曲妥珠單抗按照每週或每三週方案治療一年，並密切監測新功能。
目前認為HER-2過表達的患者，只要淋巴結陽性均應給予曲妥珠單抗(赫賽汀)治療。淋巴結陰性但腫瘤大於1cm，也建議給予曲妥珠單抗（赫賽汀）治療。但組織性分化良好的管狀癌和粘液癌，不論淋巴結及腫瘤大小如何，均不建議赫賽汀治療。
赫賽汀產品特點：1、赫賽汀可單藥使用,與傳統化療方案相比,不良反應少，耐受性好,更有簡便的劑量方案,病人可在門診時治療。 2、赫賽汀可聯合化療,被證明有著更良好的臨床療效, 比用標準化療治療的患者的生存期延長了45％。3、赫賽汀使預後很差的HER2(人體表皮生長因子受體2)陽性的乳腺癌患者的生存率和生活質量有了顯著提高。
用法用量：每支440mg，6支一療程，首次用量是：220mg，之後110mg。標準劑量：初次負荷劑量：建議赫賽汀初次負荷量為4mg/kg。90分鐘內靜脈輸入。維持劑量：建議每週赫賽汀用量為2mg/kg。如初次負荷量可耐受，則此劑量可於30分鐘內輸完。
赫賽汀可一直用到疾病進展。根據國外市場調查資料顯示：接受治療的患者平均約連續使用24至26周。
4、手術後隨訪複查
乳腺癌建議術後2年內每4個月行乳腺臨床體檢，然後3年每6個月一次，以後每年一次體檢，每年鉬鈀攝片。放療患者5年內每年行胸片檢查，服用三苯氧胺的婦女每年檢查子宮和盆腔。
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