眼球挫傷在眼外傷中常見，挫傷可以導致虹膜根部斷離，不在瞼裂區的小範圍斷離，因為不影響視覺質量，可以保守治療。但是，位於瞼裂區或者範圍較大的虹膜根部斷離，需要進行虹膜根部復位手術。我們在1998年6月~2010年10月採用結節縫合法，在顯微鏡下對23例(23眼)施行了虹膜根部斷離修復術，取得了較好效果，報告如下。
1、資料和方法
1.1 一般資料
本組23例(23眼)。男17例，女6例。年齡5~56歲，平均27歲。傷後就診時間3小時~5天。致傷原因有拳擊傷11眼，爆炸傷(包括鞭炮傷)5眼，彈弓擊傷1眼，玩具槍彈擊傷1眼，其它意外傷5眼。術前視力0.05~0.8，5例有明顯的單眼複視，7例有畏光。虹膜根部斷離範圍30°~90°14眼，>90°9眼。手術於傷後7~18天手術，術前1~2小時常規使用20％甘露醇注射液靜脈點滴。
1.2 眼部其它併發症
合併前房積血21眼，玻璃體少量溢位2眼，脈絡膜破裂2眼，玻璃體出血3眼，視網膜水腫16眼，黃斑孔1眼，角膜侷限混濁3眼，眶壁骨折2眼，繼發性青光眼1眼。
1.3 手術方法
採用雙路半球后麻醉，兒童全麻。顯微鏡下，在虹膜損傷的部位加以結膜下局麻，做以穹窿為基底的結膜瓣，燒灼止血，在角膜灰白交界線後1mm處，全層切開角鞏膜緣，中央部先刺通前房，注入一定量的粘彈劑，用虹膜拉鉤，或平嘴鑷，或自制的頭端折成銳角的一次性針頭，鉤住斷離的虹膜邊緣，拉到切口，用10-0尼龍線依次穿過角鞏膜緣切口的前脣、虹膜根部斷離緣和切口的後脣，結紮縫線。
同時，根據情況，可在兩側各加縫一針。如果虹膜根部脫離範圍較大，可以分段切開，分段縫合，並在手術的對側做角膜輔助切口，用以輔助器械和粘彈劑的注入、吸除。有少量玻璃體溢入前房可剪除。虹膜復位後注意吸除粘彈劑，對位縫合結膜。術畢結下注射慶大黴素針2萬U和地塞米松3mg。
1.4 術後處理
全身酌情應用抗生素、皮質類固醇，20％甘露醇針靜脈點滴降眼壓，區域性使用複方託品醯胺活動性散瞳，妥布黴素地塞米松滴眼液點眼，以及對症處理。所有患者隨訪6個月以上，檢查內容包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底以及前房角鏡檢查。
2、結果
2.1 虹膜和瞳孔形態
手術3周後的複診結果，所有眼虹膜根部斷離得到了大致解剖復位，複視症狀消失。瞳孔比較圓的5眼，近似橢圓但是直徑小於5mm的9眼，其它直徑大於5mm，或瞳孔不規整。
2.2 視力和眼壓
術後矯正視力0.08的1眼，該眼底合併有脈絡膜破裂，破裂痕跡經過了黃斑中心區，0.1~0.3的5眼，0.4~1.0的17眼。術後早期應用了降眼壓的藥物，部分眼壓偏高，以後逐漸下降到正常值範圍。1眼術後3周時眼壓35mmHg左右，該眼原來虹膜根部斷離達到了120°範圍，給予了青光眼小樑手術，術後眼壓穩定在正常值範圍內。
2.3 前房角情況
虹膜根部斷離部位房角情況變化很大，虹膜根部有的有縫隙，附著點有的靠前，有的靠後，部分Schwalbe線看不到。
2.4 晶狀體和玻璃體眼底情況
3眼晶狀體皮質輕度混濁，1例玻璃體混濁明顯，1例黃斑全層孔隨訪6個月沒有繼發視網膜脫離。
3、討論
挫傷之所以導致虹膜根部斷離，是因為虹膜根部與睫狀體的連線處比較薄弱，且擴充套件得較為緊張，當眼球前部受到挫傷時，房水向後的壓力，使虹膜向後壓陷，加之此處後方又缺少晶狀體的支撐，故薄弱的根部容易發生斷離。發生斷離的範圍可大可小，亦可分段發生。
虹膜損傷的處理原則是，早期儘可能保留虹膜組織及其結構。所以虹膜根部斷離應該及早復位，恢復瞳孔形態，消除複視，改善視功能。對於斷離發生在上方者由於眼瞼的覆蓋或斷離較小者，多不發生視力障礙，可不必處理。對於虹膜根部斷離區域較大，脫離的虹膜組織遮擋瞳孔，造成單眼複視，或傷眼為病人唯一有用之眼時需要復位手術。
由於挫傷引起的虹膜根部斷離常合併有角膜水腫、前房積血和虹膜睫狀體炎，急於手術有困難，術後炎症反應大，所以，首先減輕眼部炎症和組織水腫，待前房出血大部吸收後，進行虹膜修復手術，以減輕術後眼前節炎症反應，避免手術的盲目性，減少對組織的不必要損傷，更好地使虹膜根部的斷離緣復位到解剖位置。
本組23例在受傷後7~18天接受了顯微鏡下虹膜根部斷離修復手術，術中對殘餘的部分血塊先做清除，手術比較順利，術後炎症反應不大。對於手術時機的選擇，蔡用舒認為傷後必須安靜休息2~3周，過早手術，前房內的虹膜睫狀體炎症和積血不利於手術，術後炎症反應會大，然而，過晚手術，斷離的虹膜組織失去彈性不利於復位。所以，復位手術時機也應個體化。
虹膜根部斷離有多種修復方法，但是歸根到底分為2類，即切開式和閉合式修復方法。閉合式修復方法可以避免虹膜嵌頓，減少眼內感染的風險，具有術後炎症反應輕，無醫源性散光，視力恢復快等優點。缺點是不易使針頭穿過虹膜斷離的邊緣，銳利的針尖有可能損傷晶狀體，不能清除溢入前房的玻璃體。
我們採用切開式結節縫合方法成功的對23眼施行了修復術。體會是：
⑴切口處結膜下注射加有微量鹽酸腎上腺素的麻藥和鞏膜面燒灼可以很好的止血，給外口一個清晰的手術視野;
⑵對於斷離範圍較小的，採用1個切口，切口中間先刺入前房，注入適量粘彈劑，一來維持前房深度，保護角膜內皮，二來防止玻璃體溢位，保護睫狀突部等組織，還有止血和幫助清除積血塊的作用;
⑶手術中使用虹膜拉鉤鉤取虹膜斷離邊緣組織，有時也用平嘴鑷或自制的針尖折成銳角的一次性注射器針頭，當把虹膜斷離緣組織鉤到切口時可替換成帶齒的顯微鑷，防止滑脫，也便於展開虹膜根部邊緣，精準進針;如需要可以向兩側擴打切口口各加一針;
⑷對於虹膜根部斷離範圍較大的，行角鞏膜緣分段切開，分段縫合，並在切口的對面或側面做角膜邊緣輔助穿刺口，輔助器械可以經此口進入，還可以從此口注入粘彈劑，把虹膜組織推向切口，便於拉出虹膜，縮短器械進入前房的距離。分段切開縫合，理論上避免了產生醫源性大度數散光的風險。本組對斷離範圍>90°的8眼施行了該術式;
⑸如果斷離處有玻璃體少量溢位，可以較好的切除，是閉合式方法所不及的。本組玻璃體少量溢位2眼就得到了較好處理;⑹虹膜起自睫狀體的前端中部，虹膜末卷是虹膜表面許多突起中最後的一個突起，它緊挨在虹膜的根部，代表前房角的後界，理論上虹膜根部斷離就在此部位，所以，角鞏膜緣後1mm切口可能會損傷前房角組織，縫合的虹膜組織也在前房角部，這些難免會造成前房角的二次損傷。
術後前房角鏡觀察所見，已經復位區的虹膜根部有的有縫隙，附著點有靠前，有靠後，部分Schwalbe線看不到。但是，畢竟恢了復虹膜大體解剖學位置，改善了瞳孔形狀，提高了視覺質量，併為以後的眼部檢查和內眼手術帶來了方便。有作者報道，虹膜根部斷離合並白內障的傷眼，採用取虹膜根部斷離復位和白內障手術一次完成。
手術中，首先行虹膜根部斷離復位，再行環形撕囊，乳化摘除混濁的晶狀體，並植入人工晶狀體，取得了較好臨床效果，避免了二次白內障手術。
本組23例(23眼)，在顯微鏡下經過結節縫合法復位和對症治療後，瞳孔近似圓形，單眼複視消失，視力在0.1~0.3的5眼，0.4~1.0的17眼，說明，復位手術不僅僅解剖復位虹膜組織，獲得較圓的瞳孔，同時視力和視覺質量提高了。至於1眼術後視力為0.08，是因為合併有脈絡膜破裂，痕跡經過了黃斑中心區。
隨訪中1眼術後3周時眼壓在35mmHg左右，該眼原來虹膜根部斷離範圍達到了120°範圍，該例房角破壞範圍大，影響了房水正常排出，給予了抗青光眼手術，術後眼壓穩定，視野沒有缺損。因此，術後因注意眼部情況的複查，發現問題，及時作出相應處理。
綜上所述，靈活應用結節縫合法，在顯微鏡下進行虹膜根部斷離復位手術，術中輔以粘彈劑使用，合理使用輔助器械拉出或鉤出虹膜並進行縫合，可以較好的回覆瞳孔形態，消除複視，提高視覺質量。
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