2004年，11個國際醫學組織的感染和膿毒症診治方面的專家，出版了第一個改進重症膿毒症和膿毒症休克預後的指南。
這些指南代表了拯救膿毒症運動(SSC)的第Ⅱ階段，一個國際性努力來提高對重症膿毒症的認識和改善它的預後。聯合另外的一些組織，這個工作組在2006年和2007年再次舉行會議，用新的循證方法論系統來評估證據的質量和推薦力度，以更新該指南檔案。這些建議的目的是用來指導臨床醫生治療重症膿毒症和膿毒症性休克的病人。需要指出的是，當醫生面對具體病人獨特的臨床指標時，這些指南中的建議不能取代臨床醫生的決策。
GRADE系統 1 (強力推薦:做或不做) 2 (弱度推薦:可能做或可能不做)
A (高質量隨機對照研究(RCT)或薈萃分析研究)
B(中等質量RCT或高質量觀察性及佇列研究)
C (完成良好、設對照的觀察性及佇列研究)
D (病例總結或專家意見,低質量研究)
A.初期復甦
膿毒症休克以組織灌注不足為特徵，血壓持續過低，血乳酸≥4mmol/L，低血壓出現後應儘快轉入ICU病房接受治療 復甦的最初6小時目標
a)中心靜脈壓(CVP)：8-12 mmHg b)平均動脈壓(MAP)≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度≥70％或混合動靜脈血氧飽和度 ≥65％ (1C)e)CVP已經達到目標，但是ScvO2仍舊不能達70％或者SvO2仍舊不能達到65％，那麼輸注濃縮紅細胞懸液Hct≥30％和/或輸注多巴酚丁胺(最大量為20μg/kg.min)以達此目標(2C)
B.診斷
1.抗生素使用之前至少要獲得兩個血培養!即經皮穿刺及經留置超過48小時的血管內建管處的血液標本，同時應儘可能在使用抗生素之前留取其他培養標本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。
2.儘快實行影像學檢查以確認潛在的感染(1C) {E}
C.抗生素治療
1.推薦在確認膿毒性休克(1B)或嚴重膿毒症尚未出現膿毒性休克(1D)時,在1小時內儘早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取合適的標本,但不能為留取標本而延誤抗生素的使用(1D)。
2a.推薦最初的經驗性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物(細菌和/或真菌)的一種或多種藥物,並且滲透到導致膿毒症的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)
{D}
2b.推薦每天評價抗生素治療方案,以達到理想的臨床治療效果,防止細菌耐藥產生,減少毒性及降低費用(1C)。
2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒症患者,建議採取聯合治療(2D)
2d.建議對中性粒細胞減少症患者進行經驗性的聯合治療(2D)。
2e.對於嚴重膿毒症患者在應用經驗性治療時,建議聯合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應選擇最恰當的單一治療(2D)。
3.推薦療程一般為7-10天,但對於臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少症)患者,應適當延長療程(1D)。
D 感染源控制
1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、瀰漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要儘快尋找病因並確定或排除診斷(1C),在症狀出現6小時以內完成(1D)。
1b.應對所有嚴重膿毒症患者進行評估,確定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流膿腫或區域性感染灶、感染後壞死組織清創、摘除可引起感染的醫療器具、或對仍存在微生物感染的源頭控制(1C)。
D.感染源控制 2. 建議對確定為胰腺周圍壞死並可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之後,再進行干預(2B)。
3.在需要進行病原學治療時,推薦採用對生理損傷最小的有效干預措施,例如對膿腫進行經皮引流而不是外科引流(1D)。
4.在建立其他血管通路後,應立即去除那些可能成為嚴重膿毒症或膿毒性休克感染灶的血管內器具(1C)。
E.液體療法
1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復甦。目前沒有證據支援某種液體優於其他液體(1B)。
a.實驗表明使用白蛋白是安全的,並與晶體液等效。 b.使用膠體液可明顯降低死亡率(P=0.09)。 c.晶體和膠體復甦效果沒有差異。
d.要達到同樣的治療目標,晶體液量明顯多於膠體液量。 e.晶體液更便宜。
2.推薦液體復甦的初始治療目標是使CVP至少達到8mmHg(機械通氣患者需達到12mmHg),之後通常還需要進一步的液體治療(1C)。
3a.推薦採用液體衝擊療法,持續補液直到血流動力 學(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。
3b.對疑有血容量不足的患者進行液體衝擊時,在開 始30分鐘內至少要用1000ml晶體液或300-500 ml
膠體液。對膿毒症導致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。 3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒
有血流動力學改善時,應降低補液速度(1D)。 F.血管加壓類藥物推薦將MAP保持在≥65 mmHg(1C)。
在低血容量沒有得到糾正時,就應使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。使用去甲腎上腺素時應逐漸加量直到MAP達到65mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標時應考慮到患者以前存在的併發症。
2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路後應儘快給藥)(1C)。
3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素等同。
3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。
F.血管加壓類藥物
4. 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)。
一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發現明顯差異。因此,目前尚無證據支援低劑量多巴胺可保護腎功能。
5.推薦在條件允許情況下,儘快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。
在休克時,動脈導管測血壓更準確,資料可重複分析,連續的監測資料有助於人們根據血壓情況制定下一步治療方案。
G. 正性肌力藥物在出現心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。
2.反對使用增加心指數達超常水平的方法。
G.正性肌力藥物當患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復甦療法已充分),而同時測量到或懷疑低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。
如果沒有監測心輸出量,推薦聯合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。
在能夠監測心輸出量及血壓時,可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達到目標MAP和心輸出量。
d.兩項有關伴膿毒症的ICU重症患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。
H. 糖皮質激素
對於成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的鬆僅用於血壓對於液體復甦和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。
2.對於須接受糖皮質激素的成人膿毒症患者亞群的鑑別,不建議行ACTH興奮試驗(2B)。
3.如果可獲得氫化可的鬆,就不建議選用地塞米松(2B)。
4.如果不能獲得氫化可的鬆,且替代的激素製劑無顯著鹽皮質激素活性,建議增加每日口服氟可的鬆(50μg)。如果使用了氫化可的鬆,則氟可的鬆可任意選擇(2C)。
5.當患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質激素治療(2D)。
6.針對治療膿毒症的目的,推薦嚴重膿毒症或膿毒性休克患者每日糖皮質激素用量不大於氫化可的鬆300mg當量(1A)。
7.對於無休克的膿毒症患者,不推薦應用激素。但在患者內分泌或糖皮質激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證(1D)。
I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)
對膿毒症導致器官功能不全、經臨床評估為高死亡危險(大多數APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內手術患者為2C)。
{B} 2. 對嚴重膿毒症、低死亡危險(大多數APACHEⅡ<20或單個器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。
J. 血液製品使用
推薦血紅蛋白低於7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B)
2.不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒症貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導的紅細胞生成障礙時可用(1B)。
3.在臨床無出血、也不計劃進行有創性操作時,不建 議用新鮮冷凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)。J. 血液製品使用
4. 在治療嚴重膿毒症和膿毒性休克時,不推薦抗凝血酶(1B)。
5.嚴重膿毒症患者,當血小板計數<5000/mm3(5×109/L),無論是否有出血,都建議輸注血小板。當血小板計數5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明顯出血危險時,可考慮輸注血小板。需進行外科手術或有創性操作時,血小板計數應≥
50000/mm3 (50×109/L)( 2D)。
第二部分 嚴重膿毒症支援治療
A 機械通氣
1.對膿毒症所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)患者,推薦將機械通氣潮氣量設定為按預測體重6ml/kg (1B)。
2.推薦監測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓,並將最初平臺壓高限設定為≤30cmH2O。在評估平臺壓時應考慮患者的胸廓順應性(1C)。
最終建議為:ALI/ARDS患者應避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1-2小時潮氣量應設定為6ml/kg,使吸氣末平臺壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時平臺壓仍高於30cmH2O,就將潮氣量降至4ml/kg。
A 機械通氣
3.為儘可能降低平臺壓和潮氣量,允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高於正常,稱“允許性高碳酸血癥”)(1C)。但試驗未把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標。對已存在代謝性酸中毒者應限制這種高碳酸血癥,而對高顱內壓患者應禁止使用。
4.推薦設定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。PEEP>5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。
5.在有經驗的單位,對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓的ARDS患者,如果改變體位無過高風險,應考慮使其採取俯臥位(2C)。
有些試驗證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項大型多中心研究並未顯示每天維持俯臥位約7小時可降低ALI/ ARDS患者死亡率。
A 機械通氣
6A.如無禁忌證,推薦機械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發生呼吸機相關肺炎(VAP)(1B)。 6B. 建議床頭抬高30-45度(2C)。
7.僅對符合下述條件的少數ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支援和PEEP有效)、血流動力學穩定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。
避免氣管插管有很多好處,如利於交流、減少感染機會和麻醉用藥等。兩項隨機對照臨床試驗證明,成功施行的NIV可改善患者預後。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。
8. 推薦制定一套適當的離線計劃,為機械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離機械通氣的能力,患者還須滿足以下條件:
①可喚醒,②血流動力學穩定(不用升壓藥),③ 沒有新的潛在嚴重疾患,④ 只需低通氣量和低PEEP,⑤
面罩或鼻導管給氧可滿足吸氧濃度要求。應選擇低水平壓力支援、持續氣道正壓(CPAP,≈5 cmH2O)或T管進行自主呼吸試驗(1A)。
9.推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導管應用作為常規(1A)。
10.對已有ALI且無組織低灌注證據的患者,推薦保守補液策略,以減少機械通氣和住ICU天數(1C)。
B 鎮靜、麻醉、肌鬆藥 機械通氣的危重患者需鎮靜時,應進行麻醉記錄並制定麻醉目標(1B)。越來越多證據表明這可減少機械通氣時間和住ICU天數。
如果機械通氣患者需麻醉鎮靜,推薦間歇注射或連續點滴達到預定鎮靜終點,且每天中斷/減少鎮靜劑,使患者清醒/再點滴藥物(1B)。研究表明連續性點滴鎮靜增加患者機械通氣和住ICU的時間。
鑑於停藥後肌鬆藥持續時間較長,推薦對膿毒症患者避免應用肌鬆藥(NMBA)。如果必須應用,應間斷推注,或在持續點滴過程中使用4小時序列監護阻滯深度(1B)
但一項隨機對照試驗表明,應用NBMA並未改善嚴重膿毒症患者的氧輸送和氧耗。
因此,在無明顯指徵如恰當鎮靜和鎮痛後仍不能安全插管或通氣時,不建議應用NBMA。
C 血糖控制對進入ICU後已初步穩定的重症膿毒症合併高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。
建議使用有效方案調整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl以下(2C)。
推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1-2小時監測一次血糖,血糖和胰島素用量穩定後,可每4小時監測一次(1C)。
用床旁快速檢測法監測末梢血糖水平時,如果血糖值較低,應謹慎處理,因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。
一項在心臟外科ICU進行的大型隨機單中心研究顯示,採用強化靜脈胰島素治療(Leuven
方案),將血糖控制在80~110mg/dl,可降低ICU死亡率。對住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時間。但患者發生低血糖的風險增加約3倍。
兩項研究提出降低患者死亡率的血糖閾值介於145~180 mg/dl。
一項大樣本觀察性研究(7049例)發現,降低平均血糖水平與減少血糖波動同樣重要。
D 腎臟替代治療
1.對重症膿毒症合併急性腎功能衰竭患者,持續腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。
2.對血流動力學不穩定者,建議予持續腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。
兩項薈萃分析表明,持續和間斷腎臟替代療法對降低患者院內死亡率無顯著差異。
兩項研究顯示持續療法更有利於實現維持液體平衡的目標。 總之,目前證據不足以得出膿毒症患者併發急性腎功能衰竭時選擇何種替代治療模式的結論。
E 碳酸氫鹽治療
對於低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少升壓藥使用(1B)。
沒有證據支援使用碳酸氫鈉治療膿毒症低灌注導致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學指標、或減少升壓藥需求無明顯差異,但研究較少納入pH<7.15的患者。
碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些引數與患者預後的關係不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學引數或升壓藥需求的影響尚不清楚。
F 預防深靜脈血栓形成對嚴重膿毒症患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH)
預防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。
2.對有肝素禁忌證者,推薦使用器械預防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。
3.對非常高危的患者如嚴重膿毒症合併DVT史、創傷或整形外科手術者,建議聯合藥物和機械預防,除非有禁忌證或無法實施(2C)。
4.鑑於已在其他高危患者中證明LMWH的優勢,因此對非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。
G 預防應激性潰瘍
推薦對重症膿毒症患者用H2受體阻滯劑(1A)或質子泵抑制劑(PPI)(1B)預防應激性潰瘍導致的上消化道出血,但也要考慮胃內pH值升高可能增加VAP風險。
Cook等一項納入1200例患者的試驗和一項薈萃分析表明,H2受體阻滯劑的抑酸效果優於硫糖鋁。兩項研究支援H2受體阻滯劑與PPI等效。
H 選擇性腸道淨化 專家對選擇性腸道淨化
(SDD)問題分歧較大,贊成和反對使用者人數幾乎相同。因此目前不提出對重症膿毒症患者使用SDD的建議。
經驗顯示,預防性使用SDD(腸內非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素)可減少感染(主要是肺炎),降低重症及創傷患者的總死亡率,而不增加革蘭陰性菌耐藥風險。
對兩項前瞻性盲法研究分析顯示,SDD可降低因原發感染收入ICU的患者的院內(二級)感染,並可降低其死亡率。對重症膿毒症或膿毒性休克患者使用SDD的主要目的可能為預防繼發性感染。
SDD主要作用為預防VAP,因此有必要對SDD與非抗菌VAP干預手段如呼吸機干預體系進行比較。儘管包括腸內萬古黴素的研究表明了其安全性,但仍有出現耐藥革蘭陽性菌感染的可能。
I. 支援限度的考慮 推薦與患者及家屬討論進一步診療計劃,包括可能的轉歸與現實的治療目標(1D)。關鍵的建議
(1)膿毒症患者在診斷後的最初6小時早期目標性復甦(1C)應迅速採取各種診斷措施以確定可能的感染源(1C)在膿毒症診斷後的1小時內使用廣譜抗生素治療(1B)應結合臨床與細菌培養結果分析抗感染藥物的使用是否合理以便採用合適的窄譜抗生素(1C)抗生素使用時間一般為7-10天，可根據臨床反應調整(1D)
感染源控制方法的選擇要注意權衡利弊(1B)液體復甦要注意迴圈灌注壓力(1C)液體復甦的速率取決於迴圈灌注壓的升高，但是對組織灌注沒有改進(1D)關鍵的建議
(2) 用血管升壓藥去甲腎上腺素或多巴胺來維持最初的復甦目標平均動脈壓≥65mmHg
(1C)對液體補充充足但心輸出量仍低的病人，可使用正性肌力藥多巴酚丁胺來增加心輸出量或者把正性肌力藥和血管加壓藥聯合運用(1C)只有在膿毒症休克時補液充足但仍需要升壓藥來維持正常血壓才推薦給予皮質激素(2C)對於膿毒症休克而臨床治療死亡概率極高的重危病人建議使用重組人活化蛋白C(2B，對手術後病人是2C)一旦組織低灌注且未合併其它疾病，如冠狀動脈疾病，急性出血，血紅蛋白的治療目標應是7-9g/dl;對急性肺損傷(ALI)或者急性呼吸呼吸窘迫綜合徵(ARDS)的患者採用低潮氣量(1B)和呼吸平臺壓限制策略(1C)關鍵的建議
(3)對急性肺損傷的病人應給予最低量的呼氣末正壓通氣(1C)對機械通氣患者一開始就應明確這一目標，否則將導致治療不當(1B)對ALI/ARDS病人避免常規使用肺動脈導管監測(1A)應縮短使用機械通氣和入住ICU的時間，對沒有休克的ALI/ARDS病人採用保守液體療法策略(1C)對鎮靜/鎮痛藥物的使用應遵循指南的規定(1B)無論是間歇注射還是持續注射，結合每日持續注射的中斷或減量是鎮靜管理的方法(1B)如果不是完全必要，避免使用肌鬆藥(1B);要對高血糖進行控制(1B)，重症膿毒症病人一旦穩定，就應將血糖維持在150mg/dL以下(2C)持續靜脈靜脈血液濾過和間歇性血液透析作用是一樣的(2B)預防深靜脈血栓的形成(1A)關鍵的建議.
(4)應激性潰瘍的預防，運用H2受體阻斷劑或者質子泵抑制劑比硫糖鋁有效(1B)尚無研究直接比較質子泵阻滯劑與H2受體阻滯劑在預防應激性潰瘍中的差異(1D)對兒科膿毒治療的有效建議包括：體格檢查的重要運用是治療的最終要點(2C)多巴胺作為維持血壓的首選藥物(2C)皮質激素只在被懷疑或被證明腎上腺素缺乏的兒童中使用(2C)建議中反對運用重組人啟用蛋白-C。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。