摘要:關於人工流產與繼發不孕的關係，多數臨床觀安陽市婦幼保健院婦產科m喜雙察研究缺乏對照，片面的觀察必然導致偏倚的觀點，應當採用病例-對照研究方法做前瞻性或回顧性分析，才能得出公正客觀的結論。人工流產不增加繼發不孕的風險，人工流產發生併發症有可能影響後續妊娠。人工流產後生育力恢復快，應當做好流產後服務，避免重複意外妊娠及反覆人工流產。
目前，人工流產數量居高不下。在人工流產人群中重複意外妊娠人工流產者比例超過50％。同時，因不孕而就
醫者有增無減。人工流產與繼發不孕是否相關?此外，近年來人工流產的方式有了改進，有早早孕的小吸頭手術、一次性的非金屬吸頭手術、無痛手術、藥物流產等。人工流產的方式是否能改變人工流產對後續妊娠的影響?因此，我們有必要重新整理思路，尋找循證醫學的依據，以指導臨床實踐。
1、人工流產繼發不孕的發生根據人群調查，在北京和上海不孕發病率為5・2％[1]。根據臨床觀察，在因不孕就診的病例中，繼發不孕約佔50％。許多臨床報道收集了數十例至數百例繼發不孕者統計發現在流產後繼發不孕的患者中，人工流產史約佔60％~80％。這給人感覺人工流產是繼發不孕的主要影響因素，這其實是片面觀察產生的錯覺。人工流產作為意外妊娠的補救措施，在我國是合法的，許多婦女在生育前接受過人工流產。據中國衛生統計年鑑公示，自2003
年至今，人工流產數量有700餘萬。在孕婦中的調查顯示，有人工流產史者佔44・2％~88・4％;在人工流產婦女的調查顯示，有人工流產史者也達50％上。因此，僅根據繼發不孕婦女中人工流產史的發生比例推斷人工流產是繼發不孕的主要因素，是缺乏對照而產生偏倚的結論。病例-對照研究能公正客觀地反映人工流產對後續妊娠的影響。國外有一項前瞻性研究納入433例人工流產物件為病例組，1035例無人工流產物件為對照組，隨訪其妊娠率的比值(FRR)，結果為0・94(95％CI0・83~1・07，P=0・37)[2]。另一項回顧性研究納入251例輸卵管性不孕物件為病例組，每1病例配4個有生育力婦女為對照組，2個醫院對照，2個鄰居對照，比較生育史和人工流產史。結果病例組與醫院對照組比較的OR=1・57(95％CI0・29~8・65)，病例組與鄰居對照組比較的OR=0・82(95％CI0・07~8・99)[3]。近年法國有報道對產後婦女與輔助生殖的不孕婦女的人工流產史作比較，結果也顯示這兩種人群的人工流產史無顯著性的差別[4]。近年國內有一項回顧性研究納入229例雙側輸卵管阻塞的不孕物件為病例組，251例輸卵管通暢的不孕物件和226
例妊娠物件為對照組，人工流產史的發生率分別為35・8％、25・9％和4・2％。與不孕對照比較，其OR=1・01(95％CI0・56~1・80);與妊娠對照比較，其OR=1・06(95％CI0・62~1・81)[5]。這些研究一致提示，人工流產與繼發不孕沒有相關性，人工流產不增加繼發不孕的風險。對人工流產婦女作前瞻性觀察其後續妊娠情況，能夠更直觀地表明人工流產後繼發不孕的發生，各項研究結果均提示人工流產後不孕的發生並無明顯升高。北京10所醫院調查資料示，人工流產後繼發不孕的發生率1・38％。近年有2個報道，對人工流產婦女作跟蹤隨訪，繼發不發生率為1・94％~3・88％，其中手術流產與藥物流產有所不同，負壓吸宮術417例中有20例繼發不孕(4・8％)，藥物流產382例中有3例繼發不孕(0・8％)，藥物流產的安全性可能相對更高些[6-7]。
近年來，提倡人性化服務，減輕人工流產婦女的痛苦，無痛人流得到廣泛開展，一次性的非金屬吸管也投入使用。
無痛人流對手術本身並無明顯影響，手術併發症沒有明顯增加。一次性的非金屬吸管減少了器械的清洗消毒環節，減輕對子宮的機械性刺激，有利於手術安全，對手術操作過程也無明顯影響。
2、人工流產繼發不孕的原因
女性不孕的原因有內分泌、輸卵管、子宮、盆腔的問題，全身或區域性的免疫問題等多方面因素。不少臨床觀察分析繼發不孕的原因構成，與原發不孕比較，結果多顯示原發不孕以內分泌因素為主，繼發不孕以輸卵管阻塞因素為主。不孕是多因素造成的，分析原發不孕與繼發不孕的原因，除上述疾病因素外，還應重視年齡、生活環境、營養、生活方式等行為因素的影響。時過境遷，隨著年齡增加，身體和生活條件的變化、生殖道感染等許多因素均可能影響再次妊娠。當然，人工流產後繼發不孕還需考慮手術相關因素。如前所述，人工流產與繼發不孕無相關性，並非意味我們無需擔憂人工流產。這個結論是有前提的，前提就是安全流產。如果是不安全人工流產，發生併發症，就會導致繼發不孕。歷史上有研究為證，非法人流導致繼發不孕的危險性增加。在希臘有2個在同一地區同一研究點的病例對照研究，間隔15年。第1個研究是在1970年代早人工流產屬非法的時期進行，認為人工流產明顯增加了繼發不孕的危險，RR=3・4(95％CI1・38~8・37);15年後第2個研究在人工流產合法化後進行，發現繼發不孕的危險性R=2・1(95％CI1・1~4・0)[8]。人工流產的近期併發症主要是流產不全、出血、感染、宮頸管或宮腔粘連等，可能導致繼發不孕的主要是後兩者。國內人工流產併發症的發生率非常低，遠低於國外報道，這也符合臨床實際，我國臨床醫生的實踐經驗比國外醫生豐富得多。人工流產後繼發子宮內膜炎、附件炎、盆腔炎等感染，影響輸卵管的功能，這是較為常見的因素。許多臨床報道分析門診繼發不孕的病例，由於不是多中心研究，各家報道病例數相差懸殊，結果差別也較大，如子宮輸卵管造影的結果顯示輸卵管阻塞的情況有32％~68％不等，但是一致反映了輸卵管阻塞在繼發不孕的原因中排位第一。調查其相關因素，有重複人流次數、手術機構等級、流產後感染、子宮損傷、不全流產、流產後出血2周以上等。輸卵管阻塞的比例隨人工流產次數上升，有1次人工流產史者，輸卵管阻塞約佔22％;有3次人工流產史者，約佔44％;有5次及以上人工流產史者，約佔75％。輸卵管阻塞患者前次人工流產手術機構在鄉鎮的較多，約佔2/3;在縣級及以上的較少，約佔1/3。繼發不孕物件中，有流產後感染史者，輸卵管阻塞可達70％;有不全流產及流產後出血2周以上者，輸卵管阻塞可達40％以上[9-10]。人工流產後宮頸或宮腔粘連，較為少見。我院計劃生育門診資料顯示，其發生率在1990年代為0・4％，2001年至2007年為0・6％[11]。而在不孕門診，有人工流產史的繼發不孕物件中，宮腔粘連也是重要原因之一，約佔13・6％[9]。
其相關因素主要是手術操作問題與重複人工流產問題。負壓過大吸引過度;帶負壓進出宮頸宮腔;恐怕流產不全組織殘留而過分吸刮子宮;重複人工流產尤其是近期人工流產，均為人工流產的高危因素，子宮內膜幾經吸刮，可能損傷至基底層。因此，手術的操作技術是非常重要的。胚胎組織殘留骨化問題，多為個案報道，鉗刮術後有碎骨殘留或組織殘留骨化而導致繼發不孕。個別大樣本臨床觀察報道，在有人工流產史的繼發不孕婦女中可達0・6％[9]。
3、人工流產後生育力狀況對大多數婦女來說，沒有近期併發症的人工流產手術對婦女隨後的生育力是沒有影響的。但是，對後續妊娠結局可能產生一定影響，如自然流產、前置胎盤、胎盤粘連等。人工流產後恢復排卵大約2~3周時間，最早自術後第11天，人工流產後第1個月經週期67％是有排卵的。人工流產後月經恢復的平均時間為33・8d，在30d內恢復月經的有78％。如果認為人工流產會導致繼發不孕，在人工流產後不及時採取避孕措施，人工流產後未恢復月經即再次妊娠的情況在臨床上也屢見不鮮，有調查報道2・3％的婦女因未避孕而在未轉經前再次妊娠[12]。也有報道顯示有人工流產史者更易發生意外妊娠，OR=1・91(95％CI1・09~3・34)[13]。由於流產後生育力恢復快，流產後服務又不到位，導致了重複人工流產問題。目前，多次重複人工流產已成為高危手術之首位因素。在人工流產人群中重複人工流產的比例各大城市情況相似，北京55・2％，上海44・1％，鄭州56・4％，瀋陽24・3％。而且重複人工流產的間隔時間短，半年內發生重複流產者佔35・97％[14]。未婚人群調查顯示1年內重複流產率為23・5％，平均時間為(6・32±3・63)月。近期我院調查人工流產後重複意外妊娠的發生，也顯示同樣的趨勢，54・3％的人工流產物件是重複意外妊娠，其中過去人工流產1次的有55・6％，2次的有27・8％，3次及以上的有16・7％。總體說來，人工流產不增加繼發不孕的風險，但是，反覆多次人工流產屬高危手術，併發症發生率較高，一旦發生併發症，就有可能影響後續妊娠，最終還是有可能導致繼發不孕。
4、避免人工流產併發症
避免人工流產併發症，首先是避免人工流產，尤其是避免重複人工流產，必須從源頭上抓起，深入細緻地做好避孕方法的宣傳教育與知情選擇，避免意外妊娠。其次是提高安全人工流產水平。嚴格遵循人工流產技術規範，抓緊手術過程的質量管理，處理好每個工作程式中的操作細節。認真對待每一位人工流產婦女，術前做好準備工作，完成各項術前檢查，評估術前身體狀況，排除可能導致併發症的隱患，治療生殖道感染等;術中操作一穩二準三輕柔，擴張宮頸循序漸進，負壓吸引控制壓力，避免對宮頸、宮腔的損傷;術後觀察隨訪及時妥善處理出血、感染問題，減少手術併發症的不良後果。第三是人工流產後的健康教育，做好流產後服務。產後服務包括衛生指導和避孕指導，促進流產後身體康復，避免重複意外妊娠。這項工作的意義重在做好本次人工流產的善後工作和“斷後”工作，教育婦女保護好自己的生育力，正確地使用避孕方法，在不想生育的時候不發生意外妊娠，在想生育的時候如願妊娠。我院近期調查重複人工流產物件，發現未選擇可靠避孕方法、未能持續正確使用避孕方法和對人工流產危害性認識不足是導致重複人工流產物件意外妊娠的重要原因。使用率最高的兩種避孕方法是避孕套和安全期，分別佔84・9％和53・8％，但避孕套使用不正確而導致意外妊娠的婦女比例達41・8％。個別物件認為人工流產會造成不孕，因而在人工流產後未採取避孕方法導致意外妊娠。78・3％的調查物件希望得到流產後避孕指導服務，她們認為最佳時間是手術後(58・6％)，最佳方式是個別諮詢(51・7％)，最佳人員是醫生或護士49・4％)。
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