1、吻合方式及操作技巧是術後吻合口瘻發生的主要因素之一。
2、感染和營養不良衰竭是主要死亡原因。
3、三管(胸管、胃管、營養管)暢通是治療的關鍵所在。
1資料與方法
1.1臨床表現與診斷
臨床表現因吻合口部位和瘻發生時間不同而不同。胸內早期瘻多發生在術後3~6天，症狀較重，體溫升高達39以上，單純退熱藥不易控制，脈搏心率加快，胸痛、胸悶、呼吸困難。聽診術側呼吸音減弱，叩診區域性濁音或鼓音，胸腔穿刺可抽出氣體及混濁酸臭的稀薄膿液或胃液。血化驗示白細胞增高，以中性粒細胞增高為主，X光透視下造影檢查見造影劑自吻合口外溢即可確診。
瘻發生的時間愈晚，症狀愈輕，有的僅表現為持續低熱，造影檢查可發現小瘻口。本組有3例晚期小瘻，其中2例無任何症狀，常規吻合口造影時發現線狀瘻口，周圍無明顯炎症陰影，1例持續低熱，造影發現小瘻及吻合口旁直徑約2.0cm的包裹性小膿腔，改變體位，造影劑可返回胃內。頸部吻合口瘻全身症狀多不明顯，可有體溫升高，白細胞增高，區域性紅、腫、熱、痛，切開後有腐臭膿液，有胃液、涎液和/或氣體外溢即可確診。
1.2治療方法
根據吻合口瘻發生的時間、部位、瘻口大小及病人的全身情況採用不同的治療方法。胸內較大的早期瘻症狀均較嚴重，資料顯示死亡率很高[4]，治療早期應以抗感染為主，首先是胸管通暢引流和胃管減壓吸引，兩管有效引流可使全身中毒症狀在3~5日內明顯減輕，其次應給予有效抗生素治療。感染基本控制後則應以支援治療為主。胃腸道功能未恢復正常前，以靜脈營養為主，恢復後則以營養管注入營養液為主(營養管系手術中自吻合口預先置入，其遠端置於十二指腸遠段，近端經吻合口隨胃管從鼻孔引至體外)。營養液要富含動植物蛋白、脂肪、多種維生素及微量元素。本組3例胸內小瘻口均未行胸腔引流，僅禁飲食、胃管減壓及營養管支援治療，很快痊癒。頸部吻合口瘻要切開充分引流，禁飲食、胃管減壓及營養管支援治療。本組148例吻合口瘻在治療過程中均未採取食管-胃重新吻合術及瘻口修補術，也未行空腸造瘻術。其中7例注入的營養液返流較重，由胃管吸出，造影發現營養管過淺或已返入胃內，均在透視下經導絲重新放置營養管於曲氏韌帶以遠，避免營養液返流。
2結果
本組吻合口瘻148例，除1例合併II型糖尿病，且對多種抗菌素過敏，繼發雙肺感染及切口感染，未能有效控制，瘻後15日死於感染性休克及多臟器功能衰竭外，餘147例均痊癒。住院22~68天，平均住院46天，出院後3月、9月隨訪均無異常。
3討論
3.1吻合口瘻的發病因素
(1)吻合方式及技巧：當前食管-胃吻合方式多種多樣，據報道近年來採用吻合器機械吻合越來越多。本組全部為手工吻合，多數採用食管-胃粘膜懸入胃腔式吻合術(該術式吻合口瘻發生率為0.87％)[5]。我們認為：術中操作粗糙，邊緣對攏不齊，針距過稀或過密，邊距過窄，線結過鬆或過緊，區域性汙染等，是造成吻合口瘻的重要原因。
(2)吻合口區血運不良：術中胃網膜右血管損傷、扭曲、受壓，吻合口區粘膜下血腫，均可造成癒合不良。
(3)吻合口漲力過高：頸部吻合或殘胃過小的胸內吻合，可因張力高而影響癒合。本組頸部吻合口瘻的發生率為胸內發生率的8.8倍，與頸部吻合口張力高有關。
(4)區域性炎症：吻合口區炎症水腫，組織壞死，可引起吻合口瘻。
3.2吻合口瘻的致死原因
感染和營養不良衰竭是吻合口瘻的主要死亡原因。胸內早期較大的吻合口瘻，若不能及時有效引流，多發生嚴重的全身中毒症狀，感染性休克，甚至死亡。之後多因不能充分補充熱量，長期營養不良，致使多器管功能衰竭死亡。年老體弱、合併糖尿病、心、肺、肝、腎功能障礙性疾病者，發生吻合口瘻死亡率較高。而胸腔晚期小瘻、尤其如已包裹侷限的線狀瘻、頸部吻合口瘻，一般不致死亡。
3.3吻合口瘻的治療體會
以往報道吻合口瘻發生後的死亡率甚高，一般在40~60％，本組死亡率僅為0.68％(1/148)，我們認為治療關鍵是控制感染和支援治療，控制感染應重點放在通暢引流上，同時胃管減壓吸引，儘量減少胃內容物從瘻口外溢，適當使用有效抗生素治療，多數能平穩渡過感染關;隨之支援治療成為治療的主要問題，早期可間斷輸血或輸白蛋白、脂肪乳等，但經濟代價較重，長期使用，廣大病人負擔不起，經鼻小腸營養管給營養液是既經濟又有效的支援方法。
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