摘要 目的：總結探討帶膜食管支架在治療食管癌開胸術後胸內吻合口瘻的植入時間、位置、數量及其併發症的防治。方法：對13例食管癌、賁門癌左側開胸術後胸內吻合口瘻患者行帶膜食管支架置入。結果：術後3例患者出現胸骨後隱疼不適;3例發生大出血死亡; 1例出現持續吻合口瘻;9例患者痊癒。結論：帶膜食管支架是一種治療吻合口瘻的有效辦法，對於左側開胸主動脈弓上吻合口瘻的病例，其形成的彎曲明顯，瘻口周圍重度感染，在主動脈弓持續不斷的搏動性衝擊下，支架植入後，易導致主動脈破裂大出血，應視為手術禁忌。對位於左房壓跡水平的賁門癌術後吻合口瘻，應努力促使炎症侷限後再行支架植入。
外科手術是目前治療食管癌賁門癌的主要手段，胸內吻合口瘻為食管癌術後的嚴重併發症，以往多采用保守治療，但治療時間長，患者痛苦大，經濟負擔重，死亡率高達50％左右[1]。因此，治療吻合口瘻的方法仍值得臨床研究。我院胸外科自2002年開始運用帶膜食管支架植入術治療食管癌術後胸內吻合口瘻13例，經驗與教訓並存，現總結如下:
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組13例，男10例，女3例，年齡51～69歲，均經病理確診為食管癌。行主動脈
弓上食管胃吻合7例，弓下食管胃吻合6例。吻合口瘻發生於術後第4 ～8d，均經X線碘油造影確
診，均為單漏口，漏口直徑分別約012～016cm。
1. 2 方法
1.2.1 一般治療 確診後，即禁食水，胃腸減壓，置胸腔閉式引流，大劑量抗生素聯合應用，糾正水電解質紊亂，行靜脈高能營養，改善患者全身情況。分別於手術後10d～2個月內行帶膜食管支架置入治療。
1.2.2 支架植入方法 本組患者採用支架均為覆蓋生物膜的鎳鈦合金支架。長度為6 ～12cm不等，直徑為16～20mm，兩端呈喇叭口狀，喇叭口的直徑為210～215cm。常規咽喉部表面麻醉。在X線電視監視下，口服泛影葡胺行食管造影，確定瘻口位置。將導絲插入導管經口腔送入食管內，撤出導管並保留導絲。將雙喇叭自膨式鎳鈦記憶合金帶膜食道內支架沿導絲送入食管，支架的中點置於瘻口，固定外鞘管拔除導絲，透視下緩慢釋放支架。術後飲稀鋇或碘油取直立位和頭低足高位深呼吸，檢查瘻口封閉良好，無造影劑外漏現象為止。
1.2.3 術後處理 繼續行胸腔閉式引流及禁飲食，胃腸減壓，促進胸腔膿液及滲出物的排出，胸腔感染明顯的應用抗生素反覆沖洗胸腔，聯合應用抗生素直至膿腔消失。至日引流量每日小於50ml，患者中毒症狀明顯減輕，口服鎂蘭無漏出後始流質飲食。不能完全封堵瘻口的患者給再次傘狀支架植入，行上端食管壁支架間隙封閉和下端胃壁支架間隙封閉，同時留置十二指腸營養管進行腸內營養。
2 結果
在13例病例中，有12例在支架植入後胸腔引流液明顯減少，其中7例植入後消化液在72h內引流消失，
2例持續滲出的經泛影葡胺造影顯示經支架和胃內壁間的間隙進入胸腔，造成支架不能完全封閉瘻口，經二次植入雙喇叭口樣傘狀支架後，對上端食管和下端胃壁間隙進行再次封閉後，引流液停止滲出，於植入後第18d和25d痊癒出院。1例晚期瘻在植入支架後仍有持續滲出，半年後痊癒，可能與支架植入無關。在本組病例中，有3例植入後出現胸骨後疼痛不適，經對症處理及抗感染後症狀消失，有3例分別在支架植入後第5、7、9d出現上消化道大出血死亡，其中2例為主動脈弓上吻合，1例為賁門癌左房壓跡處吻合，此3例均為較大的吻合口瘻，患者感染較重，日均引流量大於500ml。本組患者隨訪1～5年，10例患者情況正常，無支架移位及出血、疼痛等併發症。
3 討論
食管癌賁門癌開胸根治術後發生的胸內吻合口瘻和非手術導致的急慢性穿孔有截然不同的區別。胸內吻合術後吻合口周圍失去了穩定的支撐，不斷受到胸內負壓的作用，且大多吻合口瘻為急性近期內感染，感染重、範圍廣，對周圍器官尤其是大血管的侵蝕性強。支架置入吻合口瘻處後產生一定的張力，呼吸、咳嗽、心血管系統的搏動性衝擊均會導致相鄰組織的摩擦滲血，且不易停止。對吻合口瘻發生的早期(時間小於24h)感染侷限的病例，可及時植入支架，防止中毒性液氣胸的形成。同時積極通暢引流，有效的胃腸減壓及禁食，在感染控制侷限無瘻液流出，患者中毒症狀基本消失，一般情況較好後，可進流質飲食。對吻合口瘻延遲診斷，有明顯液氣胸、中毒症狀明顯的患者，應積極控制感染，有效通暢引流，患者中毒症狀好轉後再行植入術可提高其植入的安全度。對主動脈弓上吻合，吻合口有明顯的彎曲度，胃與食管軸線之間的夾角>
30°)且有明顯的胸內感染，全身中毒症狀明顯的病例，應列為植管術的禁忌。因為此時植入支架後，由於周圍胃壁及主動脈等組織水腫嚴重，支架在主動脈弓的持續搏動性衝擊下，會摩擦而導致主動脈破裂大出血死亡。預防的辦法為，一是經原食管床行弓後胃食管吻合，這樣吻合後形成的胸內消化道縱軸在一條直線上，瘻後植管不易遭到大血管的搏動性衝擊而發生意外;二是最大限度的將食管遊離到胸廓入口處，減少食管吻合口在胸內的彎曲度。對於吻合口在左房壓跡處的胸內瘻患者，在支架植入後，由於心臟的不間斷博動性摩擦及周圍組織的重度水腫，也會導致降主動脈破裂出血，筆者認為對此類患者，應最大可能的延期植入。以使周圍炎症侷限、水腫減輕、纖維化組織形成後再行植入，以免除致命性併發症的發生。本組病例有3例患者在支架植入後，仍有消化液漏出，其中1例引流量無明顯減少，後經口服碘液觀察，因胃腔太大，支架和胃壁之間的縫隙致胃液繼續漏出，後再次在瘻口上下端分別植入單端擴大的喇叭口支架後，引流液才逐漸減少痊癒。因此在食管支架植入後效果不佳的患者，可口服碘油明確存在的問題後，重複植入，亦可取得良好效果。對食管胃弓上吻合，支架要有足夠的直徑和長度，對於胃端的喇叭口直徑可進一步擴大，從而防止從支架胃間隙返流入吻合口而漏出，對於賁門癌由於殘胃位於胸腹腔之間，受胸腹腔壓力差及殘胃竇部蠕動功能的影響，封堵較為困難，可延長喇叭口的長度，以取得較好的效果。本組病例，植入支架的遠期觀察，最長415年，最短2108年，平均313年，均未再行支架取出。X線鋇餐透視取頭低足高位，均見有胃液返流入食管，但患者食物返流症狀和返流性食管炎都不甚明顯，此現象有待臨床進一步觀察[3 - 4] 。
胃食管胸內吻合口瘻發生後，支架植入是一種有效的辦法，對減輕患者痛苦，縮短住院天數，降低費用，減少併發症的發生，是切實可行的。支架植入後，可提早進食，實現腸內營養，在一定程度上避免了完全胸外營養所帶來的全身免疫能力下降，肝功能損害和醫源性感染等一系列併發症[5] ，宜在臨床推廣使用，但要綜合衡量，力爭使併發症發生在最小程度。
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